【正文】 病患者。（1）建立門診“首診測血壓”制度，對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到**醫(yī)院、村衛(wèi)生室就診時為其測量血壓。（2）高血壓高危人群每半年至少測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，開展有針對性的健康教育和生活方式指導。（3）通過居民健康體檢、轉診等方式及早發(fā)現高血壓、糖尿病患者。（4）通過開展健康教育和健康促進，提高居民的自我保健意識，主動開展健康檢查。建立高血壓、糖尿病管理檔案按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務記錄表等）。隨訪管理（1）對原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，每季度至少隨訪一次。（2）已經開展高血壓、糖尿病規(guī)范管理的村衛(wèi)生室，應按照《中國高血壓防治指南》（2009基層版）和《中國糖尿病防治指南》的要求確定隨訪時間和隨訪次數。（3）隨訪內容參照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行。（4）隨訪方式：預約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。高血壓、糖尿病篩查流程高血壓、糖尿病篩查工作流程參照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行。（三）質量控制重視組織工作成立慢性病防治科，明確職責，承擔轄區(qū)慢性病防治管理工作質量的全程控制，并進行年終考評。對人員培訓、慢病篩查與診斷、隨訪管理、病例檔案和隨訪表格填寫、數據管理等制定統(tǒng)一的質量控制方案。由縣衛(wèi)生局和疾控中心承擔轄區(qū)內的高血壓、糖尿病防治管理的督導任務，定期組織對轄區(qū)慢病健康管理工作進行督導檢查，保證工作與數據質量，評估工作運行情況及效果。（四）培訓基本公共衛(wèi)生服務高血壓、糖尿病防治管理實行分級培訓，縣可在縣級培訓的基礎上，開展村相關醫(yī)務人員培訓。培訓方式采用集中授課。培訓教材。《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》等。培訓內容。高血壓、糖尿病健康管理規(guī)范，包括管理內容、管理流程、管理標準、考核指標與方法等。培訓對象?？h臨床專家組成員，**醫(yī)院、村衛(wèi)生室所有從事慢病診療與管理的醫(yī)務人員。三、 組織領導和職責**醫(yī)院、村衛(wèi)生室職責按要求參加上級疾病預防控制機構組織的培訓。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務，按要求對高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢。建立高血壓、糖尿病患者社區(qū)管理檔案。開展慢性病健康教育和健康促進活動。按時向縣疾病預防控制中心報告工作進展情況。高血壓、糖尿病隨訪管理水平逐步達到防治指南所制定的分級管理標準。四、工作督導轄區(qū)內慢病管理工作要主動接受上級的督導。解決轄區(qū)項目實施過程中存在的技術或管理問題，提高項目工作質量。五、績效考核要建立健全基本公共衛(wèi)生服務績效考核制度，根據國家及省級相關考核標準和方法對下級慢病管理相關責任部門的年度任務指標完成情況進行考核，考核結果與慢病管理服務補助經費掛鉤，按照工作量和工作質量撥付項目資金。考核標準：村衛(wèi)生室：考核內容為高血壓、糖尿病防治工作開展情況?？己藰藴蕿?5歲以上居民每年首診測量血壓。對確診高血壓、糖尿病患者定期隨訪，詢問病情，對用藥、飲食等進行健康指導。衛(wèi)生院：考核內容為高血壓、糖尿病等非傳染病的防治及管理情況?？己藰藴蕿閷Υ_診的高血壓、糖尿病患者進行登記管理，指導村衛(wèi)生室人員定期開展隨訪、詢問病情，并對用藥、飲食等進行健康指導。到2010年兩類人群的登記管理率到20%以上。六、數據收集與資料報告數據資料采用逐級上報的方式，逐級收集轄區(qū)內相關單位的高血壓、糖尿病治療管理服務工作進度相關數據，鄉(xiāng)級填報慢性病病人管理績效考核匯總表（附表81）于每年10月的5日前將上一季度的數據報表報送縣疾病預防控制中心。于每年12月1日前將當年的基本公共衛(wèi)生服務高血壓、糖尿病防治工作總結分析報告報市級疾病預防控制中心，然后市疾控中心匯總后逐級上報。名詞解釋：高血壓管理：建立高血壓病例檔案并隨訪患者至少1次；高血壓患病率（%推算）。：對管理的高血壓患者每季度至少隨訪1次,1年至少4次；：患者血壓＜140/90 mmHg。：建立糖尿病病例檔案并隨訪患者至少1次；：（%推算）：對管理的糖尿病患者每季度至少隨訪1次，每年至少4次；：患者空腹血糖＜ mmol/L。 附件9：*****醫(yī)院重性精神疾病管理實施方案重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙相障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。為加強對重性精神疾病患者的管理工作，根據《邢臺縣基本公共衛(wèi)生服務項目重性精神疾管理實施方案》，制定《*****醫(yī)院基本公共衛(wèi)生服務項目重性精神疾病管理實施方案》。一、工作目標（一）建立健全精神疾病防治網絡建立和完善包括**醫(yī)院、村衛(wèi)生室在內的重性精神疾病防治網絡。（二）建立健康檔案建立重性精神疾病患者健康檔案。按照重性精神疾病患病率1%計算，2010年建檔率達到40%，2011年達到60%，2015年達到80%。（三）隨訪建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次。由中醫(yī)院、村醫(yī)提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。（四）提高癥治療率2010年達到40%，2011年達到60%，2015年達到80%（2005年部分地區(qū)調查為15%－30%）。二、職責分工（一）中醫(yī)院主要職責：，開展重性精神疾病患者線索調查并登記、上報縣級疾病預防控制機構；登記已確診的重性精神疾病患者并建立健康檔案。，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理指導。有條件的地方，可開展患者危險行為評估，實施個案管理計劃。（二）村衛(wèi)生室主要職責：**醫(yī)院開展重性精神疾病患者的線索調查、登記、報告和患者家庭成員護理指導工作。，指導監(jiān)護人督促患者按時按量服藥和按時復診。三、工作內容（一）人員培訓1．培訓對象培訓對象包括**醫(yī)院、村衛(wèi)生機構中從事精神疾病防治工作的醫(yī)生、護士等基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員；患者家屬、公安機關人員、村委會干部、助殘員等其他相關人員。2．培訓內容及方式培訓內容包括：重性精神疾病防治工作管理、患者規(guī)范化治療、個案管理、計算機數據管理與質量控制、患者家屬護理教育、民警和居委會人員相關知識與技能等。3．培訓評估培訓舉辦單位應在每次培訓結束時，對培訓效果、內容、教材、教員、培訓班組織管理等進行評估，根據評估結果及時改進培訓。（二）健康教育與宣傳1．對首次確診為重性精神疾病的患者及其親屬，在進行臨床治療的同時開出健康教育處方，降低患者及家屬的病恥感，提高他們對于重性精神疾病的應對能力，預防向慢性和殘疾轉化。2．對于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社會適應能力為主。3．農村地區(qū)以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對于常見重性精神疾病早期癥狀的識別能力和跟蹤隨訪治療能力為主，重點培養(yǎng)**醫(yī)院兼職人員，熟悉重性精神疾病防治的宣傳要點和核心信息，利用廣播、電視和宣傳材料等對農村常住及流動人口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工人等進行宣傳教育。督導轄區(qū)內有條件的學校配備心理輔導老師，掌握重性精神疾病早期癥狀，開展學生心理咨詢和行為干預，及時發(fā)現和干預行為異常者，防止發(fā)生重性精神疾病患者。（三）發(fā)現和登記重性精神疾病患者對常住重性精神疾病患者（在本轄區(qū)內有固定居所，包括家庭、康復與照料機構等，連續(xù)居住時間在半年以上）進行線索調查。在縣級疾病預防控制機構在精神疾病防治專家組的指導下組織**醫(yī)院、村衛(wèi)生室實施重性精神疾病疑似患者調查，填寫《行為異常人員線索調查問卷》（表91）。在線索調查中，要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/辦事處、村民委員會和當地民政、殘聯、救助管理站等的力量，提供搜集信息。在征得監(jiān)護人同意后，將發(fā)現的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調查登記表》（表92），報縣級疾病預防控制機構。2. 患者報告**醫(yī)院和村衛(wèi)生室，南石門鎮(zhèn)政府和各村民委員會，發(fā)現有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當地公安機關報警，由公安機關執(zhí)行公務的人員送往就近或者當地衛(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構明確診斷。由縣級疾病預防控制機構組織、協(xié)助精神疾病防治專家組進行診斷或復核診斷。依據《臨床診療指南－精神病學分冊》、《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》及相關診療規(guī)范，結合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等做出診斷。不能確定診斷的提請上級精神疾病防治專家組會診。4．出院病例通知縣級疾病預防控制機構及時將《重性精神疾病患者出院信息單》轉至患者治療管理和隨訪單位。5．患者登記管理確診重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、監(jiān)護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》后，**醫(yī)院將其納入當地重性精神疾病治療管理對象，進行登記管理。（四）建立健康檔案、隨訪、服務流程重癥精神疾病患者建立健康檔案、隨訪要求和服務流程按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行，為每位患者填寫《重性精神疾病患者個人信息補充表》（表95），并開始進行隨訪，每次隨訪應填寫《重精神疾病患者隨訪服務記錄表》（表96）?；颊咚劳?、外出打工、遷居他處、走失等原因，連續(xù)3次失訪，隨訪醫(yī)生應填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（表97），每月定期上報縣疾病預防控制機構。四、資料信息管理**醫(yī)院將資料匯總后按照附表98與附表99的要求，于每年的1月5日、4月5日、7月5日和10月5日報縣疾病預防控制中心。實行書面報表和電子報表兩種形式，書面報表應加蓋公章。五、督導與評價接受縣衛(wèi)生局定期組織的督導檢查，及時發(fā)現工作中存在的問題，改進工作，提高工作質量。并對村衛(wèi)生室的基層精神疾病防治工作進展進行督導和評估。以期解決轄區(qū)項目實施過程中存在的技術或管理問題，提高項目工作質量。督導方法。（1）遠程督導。利用電話、傳真、電子郵件等形式定期對下級單位上報的各種報表、數據等資料進行審核、評估，對存在的問題提出反饋意見。（2）現場督導。分級組成督導組，對轄區(qū)相關機構現場檢查指導，完成督導報告。六、考核指標1. 重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/轄區(qū)內15歲及以上人口總數患病率100％。（重性精神疾病患病率按1％計算）。=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100％。=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100％。七、考核標準****醫(yī)院：主要考核重性精神病患者的隨訪、康復指導及登記管理情況?？己藰藴蕿閷Ρ拘姓^(qū)域內明確診斷的重性精神病患者進行登記管理。在專業(yè)機構指導下，對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。30 / 30