【正文】 □□□□□□□□□□□□□□□□□□：（1）男□ （2）女 □：____________ □□：（1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學(xué)生 （4）教師 （5）保育保姆 （6）餐飲業(yè)（7）商業(yè)服務(wù) （8）工人 （9）民工 （10）農(nóng)民 （11）牧民 （12）漁（船）民 （13）干部職員 （14）離退人員 （15）家務(wù)待業(yè) （16）醫(yī)護(hù)人員 （17）其他 □□ ： _________省_______市______縣（區(qū)）______鄉(xiāng)（街道）______村固定聯(lián)系電話：____________ 手機(jī)：____________：_____________________（詳細(xì)填寫）_________省_________市_______縣（區(qū)）______鄉(xiāng)（街道）_______村 家長姓名（年齡小于14歲兒童）__________________ 工作（學(xué)習(xí)單位）____________________ 月_______ 日 確診時(shí)間_______ 月_________ 日 __________ 月_____ 日 出院時(shí)間_______ 月_________ 日 ⑴痊愈 ⑵未愈 ⑶好轉(zhuǎn) ⑷死亡 □ __________月_______ 日（腋下體溫179。38℃，持續(xù)179。1h） ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □℃，發(fā)熱持續(xù)_________________ 天 次/分 _________次/分 __________/________mmHg ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □，吐瀉同時(shí) ⑴有 ⑵無 □ ⑴水樣便 ⑵粘液便 ⑶膿血便 ⑷成形便 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴上腹部 ⑵下腹部 ⑶臍周 □ ⑴有 ⑵無 尿量________ml，持續(xù)時(shí)間_________天 □ ⑴有 ⑵無 尿量________ml，持續(xù)時(shí)間_________天 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □（鞏膜、皮膚） ⑴有 ⑵無 □（皮膚、黏膜、鼻出血、喀血）⑴有 ⑵無（在出血的方式上打勾） ⑴有 ⑵無 □ 月 日 天 、 、 、 淋巴結(jié)腫大 ⑴有 ⑵無 □ 月 日 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 1012/L白細(xì)胞計(jì)數(shù) 109/L中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 糖 mmol/L 蛋白 g/L 細(xì)胞計(jì)數(shù) 中性粒細(xì)胞 106/L淋巴細(xì)胞 ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ 第一次采血時(shí)間 月 日 結(jié)果 第二次采血時(shí)間 月 日 結(jié)果 、病毒培養(yǎng)分離標(biāo)本名稱 采樣時(shí)間 結(jié)果 標(biāo)本名稱 采樣時(shí)間 結(jié)果 標(biāo)本名稱 采樣時(shí)間 結(jié)果 標(biāo)本名稱 采樣時(shí)間 結(jié)果 疑似食源性異常病例/異常健康事件可疑食品頻率調(diào)查表可疑食物名稱1個(gè)月前2個(gè)月前3個(gè)月前食用頻率（ 次/天）平均每次食用量（克/個(gè)）食用頻率（ 次/天）平均每次食用量（克/個(gè)）食用頻率（ 次/天）平均每次食用量（克/個(gè)） ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □： ： ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ 人 相同發(fā)病情況 人⑴有 ⑵無 外出時(shí)間 外出地點(diǎn) 1） 接種時(shí)間 ； 2） 接種時(shí)間 ；3） 接種時(shí)間 。 （街道）動物死亡情況 ⑴有 ⑵無 □死亡種類與數(shù)量（街道、學(xué)校、工礦）人口數(shù) （必要時(shí)記錄各年齡人口數(shù)） 調(diào)查者單位 調(diào)查人 調(diào)查時(shí)間 33 / 3