【正文】 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □（鞏膜、皮膚） ⑴有 ⑵無 □（皮膚、黏膜、鼻出血、喀血）⑴有 ⑵無（在出血的方式上打勾） ⑴有 ⑵無 □ 月 日 天 、 、 、 淋巴結(jié)腫大 ⑴有 ⑵無 □ 月 日 紅細胞計數(shù) 1012/L白細胞計數(shù) 109/L中性粒細胞 淋巴細胞 糖 mmol/L 蛋白 g/L 細胞計數(shù) 中性粒細胞 106/L淋巴細胞 ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ 第一次采血時間 月 日 結(jié)果 第二次采血時間 月 日 結(jié)果 、病毒培養(yǎng)分離標(biāo)本名稱 采樣時間 結(jié)果 標(biāo)本名稱 采樣時間 結(jié)果 標(biāo)本名稱 采樣時間 結(jié)果 標(biāo)本名稱 采樣時間 結(jié)果 疑似食源性異常病例/異常健康事件可疑食品頻率調(diào)查表可疑食物名稱1個月前2個月前3個月前食用頻率（ 次/天）平均每次食用量（克/個）食用頻率（ 次/天）平均每次食用量（克/個）食用頻率（ 次/天）平均每次食用量（克/個） ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □： ： ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ ⑴有 ⑵無 □ 人 相同發(fā)病情況 人⑴有 ⑵無 外出時間 外出地點 1） 接種時間 ； 2） 接種時間 ；3） 接種時間 。附表2各級疾病預(yù)防控制中心啟動疑似食源性異常病例/異常健康事件流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)準流行病學(xué)調(diào)查啟動標(biāo)準流行病學(xué)調(diào)查工作主體同一縣（區(qū)）內(nèi)發(fā)生類似病例35例縣（區(qū)）級疾病預(yù)防控制中心（市）內(nèi)發(fā)生類似病例10例以上，或者 （區(qū)）各發(fā)生1例或更多的類似病例地（市）級 疾病預(yù)防控制中心；或者 （市）各發(fā)生1例或更多的類似病例省級疾病預(yù)防控制中心；或者 中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與食品安全所附表3 疑似食源性異常病例/異常健康事件流行病學(xué)個案調(diào)查表病例編碼： 一般情況： □□□□□□□□□□□□□□□□□□：（1）男□ （2）女 □：____________ □□：（1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學(xué)生 （4）教師 （5）保育保姆 （6）餐飲業(yè)（7）商業(yè)服務(wù) （8）工人 （9）民工 （10）農(nóng)民 （11）牧民 （12）漁（船）民 （13）干部職員 （14）離退人員 （15）家務(wù)待業(yè) （16）醫(yī)護人員 （17）其他 □□ ： _________省_______市______縣（區(qū)）______鄉(xiāng)（街道）______村固定聯(lián)系電話：____________ 手機：____________：_____________________（詳細填寫）_________省_________市_______縣（區(qū)）______鄉(xiāng)（街道）_______村 家長姓名（年齡小于14歲兒童）__________________ 工作（學(xué)習(xí)單位）____________________ 月_______ 日 確診時間_______ 月_________ 日 __________ 月_____ 日 出院時間_______ 月_________ 日 ⑴痊愈 ⑵未愈 ⑶好轉(zhuǎn) ⑷死亡 □ __________月_______ 日（腋下體溫179。：必填內(nèi)容，與身份證上登記的姓名一致；新生兒沒有姓名，以父母親姓名命名，為“某某之女”或“某某之子”；：必填內(nèi)容，按公歷計算，如果為農(nóng)歷，請注明；：必填內(nèi)容；：必填內(nèi)容，以身份證為最佳；新生兒采用父母親的身份證號；：至少填寫一項，記錄能找到本人或監(jiān)護人的地址；：至少填寫一項，記錄能找到本人或監(jiān)護人的座機號碼或手機號碼；:必填內(nèi)容；、體征、實驗室檢查結(jié)果和輔助檢查結(jié)果：應(yīng)記錄接診醫(yī)生認為有助于疾病診斷的所有癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和輔助檢查結(jié)果，該部分內(nèi)容要求與患者病歷記載的內(nèi)容一致。 附表1 疑似食源性異常病例/異常健康事件報告卡報告卡編號： 姓名： 性別：出生時間： 年 月證件類型：證件號碼：現(xiàn)住址： 省 市 區(qū)/縣固定電話：戶口地址： 省 市 區(qū)/縣 移動電話：患者發(fā)病時間： 年 月 日患者就診時間： 年 月 日主要癥狀：全身癥狀：皮膚和皮下組織：心血管系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱□寒戰(zhàn)□乏力□脫水□浮腫□發(fā)紺□面色潮紅□面色蒼白□其他 瘙癢□燒灼感□皮疹 □出血點□黃疸□其他 呼吸系統(tǒng)：呼吸短促□咯血□呼吸困難□其他 胸悶□胸痛□心悸□氣短□其他 泌尿系統(tǒng)： 尿量減少□背部/腎區(qū)疼痛□尿中帶血□其他 惡心□嘔吐□腹痛□腹瀉□便秘□里急后重□其他 頭痛□眩暈□昏迷□抽搐□驚厥□譫妄□癱瘓□言語困難□吞咽困難□感覺異?！跗渌? 復(fù)視□視力模糊□眼瞼下垂□肢體麻木□末梢感覺障礙□針刺感□精神失?！跗渌? 其他癥狀： 主要體征：實驗室檢查結(jié)果：輔助檢查結(jié)果（B超、CT或核磁等）：主要診斷：可疑病因：（可多選）□ 與食品有關(guān) □ 與飲用水有關(guān) □ 與環(huán)境污染有關(guān) □ 職業(yè)□ 輻射 □ 不詳