【正文】 措施和成效。 2分；，并附有原始點(diǎn)評(píng)資料 1分；，做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，有針對(duì)用量大或異常使用藥品的不定期專項(xiàng)處方和住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)報(bào)告，并附有原始點(diǎn)評(píng)資料 1分；，并附有原始點(diǎn)評(píng)資料 1分；，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)的措施和成效1分?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等文件精神，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平（30分）（5分）依據(jù)《海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定》和《海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》（瓊衛(wèi)醫(yī)〔2012〕39號(hào)），制定抗菌藥物各項(xiàng)制度，建立本院的抗菌藥物分級(jí)管理目錄。，結(jié)構(gòu)合理，1分；，1分；，包括抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、評(píng)價(jià)、干預(yù)及整改管理制度、抗菌藥物臨時(shí)采購制度和程序，缺一項(xiàng)制度。（）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用全院培訓(xùn)考核；落實(shí)各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限的分級(jí)管理，電腦化管理的醫(yī)生工作站設(shè)定權(quán)限；抽上季度含特殊管理類抗菌藥物的住院病歷10份。，；，電腦化管理的醫(yī)生工作站設(shè)定權(quán)限，1分；，發(fā)現(xiàn)越級(jí)或無會(huì)診使用的，扣完為止。（4分）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理?？咕幬锲贩N和品規(guī)數(shù)必須符合專項(xiàng)整治要求。0分：未建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度1分：有落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程。有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。抗菌藥物品種原則上不超過 35 種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過 2 種，具有相似或者相同藥理 學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。明確抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購的程序。2分：抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)基本合理（達(dá)標(biāo) 4/5 項(xiàng)）（1）頭霉素類抗菌藥物不超過 2 個(gè)品規(guī)。（2）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過 5 個(gè)品 規(guī)，注射劑型不超過 8 個(gè)品規(guī)。（3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個(gè)品規(guī)。（4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個(gè)品規(guī)。（5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5 個(gè)品種。3分：.抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理（達(dá)標(biāo) 5/5 項(xiàng)））4分：隨機(jī)抽查，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序原則上每年不得超過5 例次。（5分）嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥。隨機(jī)抽查上季度Ⅰ類切口手術(shù)（含乳腺、甲狀腺、腹外疝包括補(bǔ)片修補(bǔ)、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、經(jīng)血管途徑介入診斷）30例，檢查預(yù)防使用抗菌藥物是否符合有關(guān)規(guī)定（包括適應(yīng)癥，品種選用、用藥時(shí)間、劑量、療程等適宜性）。0分：未明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制。1分：明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制。I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例超過 50%：2分：I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例超過 40%：3分：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí)（剖宮 產(chǎn)手術(shù)除外）。4分： I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過 24 小時(shí)。5分：抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理率100%。（）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和評(píng)價(jià)。有定期全樣本監(jiān)測的門診抗菌藥物處方使用率、急診抗菌藥物處方使用率、住院患者抗菌藥物使用率、I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度數(shù)據(jù)。按照《關(guān)于進(jìn)一步開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（瓊衛(wèi)醫(yī)〔2013〕53號(hào)）中“加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度”的要求審核。住院患者抗菌藥物使用率超標(biāo)，扣1分。門診患者抗菌藥物處方比例超標(biāo)，扣2分。急診患者抗菌藥物處方比例超標(biāo)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度超標(biāo) 。 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例超標(biāo)。（5分）參加海南省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和海南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。；?！堵樽硭幤泛途袼幤饭芾?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、使用（11分）（1分），麻醉藥品與第一類精神藥品管理制度健全完善，有持續(xù)改進(jìn)措施。0分：“特殊管理藥品”管理制度未健全： “特殊管理藥品”管理制度健全。各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度1分：“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。（2分）檢查藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購、驗(yàn)收、保管、發(fā)放記錄；檢查調(diào)劑部門麻醉藥品與第一類精神藥品的“五專”管理完善。0分：藥庫和調(diào)劑部門各項(xiàng)原始記錄不完整。1分：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。有“麻、精”藥品 “五?！惫芾淼闹贫扰c程序。有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序。2分：“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。（1分）抽查30份麻醉藥品和第一類精神藥品處方。，扣完為止。（5分）檢查病房（區(qū)）和手術(shù)室的麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理和記錄（重點(diǎn)檢查批號(hào)管理和防止內(nèi)部盜用的措施）0分：病房（區(qū)）和手術(shù)室“特殊管理藥品”管理不符合規(guī)定，各項(xiàng)原始記錄不完整。：病房（區(qū)）或手術(shù)室各項(xiàng)原始記錄不完整。3分：病房（區(qū)）和手術(shù)室“特殊管理藥品”管理符合規(guī)定，各項(xiàng)原始記錄完整。5分：藥劑科定期對(duì)病房（區(qū)）或手術(shù)室“特殊管理藥品”檢查，至少每月 1 次。（1分）對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。；（1分）檢查麻醉藥品與第一類精神藥品剩余量、廢棄空安瓿、貼劑的回收、核對(duì)、記錄和監(jiān)督銷毀工作。0分：一項(xiàng)記錄不完整。1分：各項(xiàng)記錄均完整。（10分）（3分）按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師制的相關(guān)要求配備相應(yīng)數(shù)量的專職臨床藥師。0分：無專職臨床藥師1分：專職臨床藥師數(shù)量少2人以上。2分：專職臨床藥師數(shù)量少1人。3分：專職臨床藥師配備數(shù)量符合衛(wèi)生部要求。（1分）有臨床藥師工作及管理制度。0分：無臨床藥師工作及管理制度。1分：有臨床藥師工作及管理制度。（3分）要求每位臨床藥師提供參加臨床藥物治療工作的工作記錄、會(huì)診記錄以及對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的藥歷書寫等。0分：無參加臨床藥物治療工作的工作記錄。1分：無會(huì)診記錄。2分：無重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的藥歷。3分：有參加臨床藥物治療工作的工作記錄、會(huì)診記錄以及對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的藥歷書寫等。（1分）臨床藥師開展住院患者或門診患者的合理用藥教育工作。0分：未開展此項(xiàng)工作。1分：開展此項(xiàng)工作，有工作記錄（2分）加強(qiáng)臨床藥師的工作考核。0分：無考核制度或考核條款。1分：無考核原始數(shù)據(jù)。，按照規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)高值藥品廢棄包裝全流程管理（2分）（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“統(tǒng)一收集，毀形處置”原則，建立藥品廢棄包裝處置相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范處置流程。0分：無制度和流程。：有制度和流程。（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確藥品廢棄包裝處置的責(zé)任部門和責(zé)任人。0分：未指定各藥品使用部門的責(zé)任人。：指定各藥品使用部門的責(zé)任人。（）藥品廢棄包裝，特別是貴重藥品廢棄包裝，應(yīng)進(jìn)行毀形處置，不易毀形的要進(jìn)行破壞性標(biāo)記。0分：現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一例次違者。：按規(guī)定執(zhí)行。（）藥品廢棄包裝必須由有資質(zhì)的回收機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集處理，禁止個(gè)人出售謀利。0分：違者。：按規(guī)定執(zhí)行。，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中（4分）（1分）積極開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。0分：未開展該項(xiàng)工作。：開展該項(xiàng)工作，但報(bào)告質(zhì)量差。1分：藥品不良反應(yīng)報(bào)告質(zhì)量良好。（1分）建立用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度；建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。0分：未建立制度。：建立制度，但未開展工作。1分：用藥錯(cuò)誤報(bào)告和藥害事件調(diào)查、處理工作。（2分）將不良反應(yīng)如實(shí)記錄在病歷之中。抽查5例不良反應(yīng)報(bào)告，1例未記入病歷。（3分）（）有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示。0分：未制訂規(guī)定與程序：制訂規(guī)定與程序（）相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。，扣完為止。（2分）抽查兒科病歷5份，婦產(chǎn)科病歷5份。，扣完為止。重點(diǎn)要求檢 查 內(nèi) 容評(píng)價(jià)要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全（20分）、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（4分）（1分）有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度。0分無報(bào)告制度1分有相關(guān)制度（1分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時(shí)報(bào)告，查看過去2年的報(bào)告記錄。0分無記錄或記錄不完全；2例以上報(bào)告不及時(shí)1分有記錄，均及時(shí)報(bào)告（1分）醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”，抽查醫(yī)院1個(gè)職能部門的負(fù)責(zé)人、工作人員各1名。0分2名工作人員均不了解或基本不掌握，1名工作人員掌握不全或有明顯缺陷；2名工作人員均掌握不全或有明顯缺陷1分均了解（1分）對(duì)全體員工進(jìn)行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與教育。0分未做培訓(xùn)；既無教材又無簽到表；缺少培訓(xùn)教材（資料）或簽到表；參加培訓(xùn)人員數(shù)低于全體員工數(shù)的50%1分培訓(xùn)規(guī)范，材料齊全，受訓(xùn)人數(shù)超過50%、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情況（4分） （）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，抽查醫(yī)師和護(hù)士各1名。0分未建立相關(guān)規(guī)范和制度，但2名醫(yī)護(hù)人員均不熟悉1分有制度，但有1名醫(yī)護(hù)人員不熟悉，醫(yī)護(hù)人員熟悉 （）實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。抽查當(dāng)日2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士，檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況。0分2例安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位 （1分）抽查外科1個(gè)病房2份術(shù)后運(yùn)行病歷，檢查《手術(shù)安全核查表》填寫情況。0分2例均填寫不全1分2例均填寫完整，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性（4分） （1分）建立健全各科室（部門）患者身份識(shí)別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項(xiàng)目同一要求標(biāo)準(zhǔn)）。未建立相應(yīng)制度和程序的，1分 （1分）能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法。僅有單一方法的，1分 （1分）有創(chuàng)診療活動(dòng)前實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，隨機(jī)抽查2位手術(shù)后在院患者。每發(fā)現(xiàn)1例實(shí)施者未親自與患者（或家屬）溝通， （1分）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）的患者識(shí)別措施。0分有關(guān)鍵流程未建立識(shí)別措施或措施不完善，不論是哪兩個(gè)部門之間1分不同部門間均可良好識(shí)別患者身份，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作（4分）（1分）醫(yī)護(hù)人員采集血樣、給患者輸血前，輸血時(shí)均需根據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門診、床號(hào)、血型和診斷等各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，并做好記錄。0分輸血核查制度未建立1分制度完善，登記齊全（1分）手術(shù)部（室）建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度，建立并實(shí)施手術(shù)中安全用藥制度，加強(qiáng)特殊藥品的管理，指定專人負(fù)責(zé)，防止用藥差錯(cuò)。相關(guān)制度未建立、登記不全，均1分（1分）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等，抽查藥房相關(guān)規(guī)章制度和程序。藥房相關(guān)規(guī)章制度未建立、程序有疏漏，均1分（1分）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、有嚴(yán)格的審核制度。抽查檢驗(yàn)科相關(guān)制度尤其是危急值報(bào)告。檢驗(yàn)科相關(guān)制度未建立，1分《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全（4分）（1分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療美容服務(wù)應(yīng)設(shè)有醫(yī)療美容診療科目，并在核定的診療科目范圍內(nèi)開展醫(yī)療美容項(xiàng)目，涉及二類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目需許可后開展。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證等相關(guān)文件。二類醫(yī)療技術(shù)無許可證、開展核定診療科目以外項(xiàng)目，1分如無醫(yī)療美容相關(guān)科室，此項(xiàng)不扣分，以下同（1分）建立醫(yī)療美容項(xiàng)目相關(guān)的規(guī)章制度和診療規(guī)范及崗位職責(zé)，抽查相關(guān)的規(guī)章制度制定情況。未建立醫(yī)療美容項(xiàng)目相關(guān)的規(guī)章制度和診療規(guī)范及崗位職責(zé)，1分（1分）負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)療美容項(xiàng)目的主診醫(yī)師、醫(yī)師、從事醫(yī)療美容護(hù)理工作的人員等專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。抽查在崗人員相關(guān)資質(zhì)證書。發(fā)現(xiàn)有從業(yè)人員無相關(guān)資質(zhì)證書、有超范圍執(zhí)業(yè)情況，1分（1分）抽查美容外科、美容皮膚科兩個(gè)科室，每個(gè)科室抽查5份運(yùn)行病歷，檢查術(shù)前告知等相關(guān)制度落實(shí)情況，病史書寫規(guī)范情況。有1份病歷有術(shù)前告知不全或病史書寫過簡單，1分重點(diǎn)要求檢 查 內(nèi) 容評(píng)價(jià)要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分（九）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作（55分），并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（13分）（1分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及SOP，并查看是否及時(shí)更新并方便臨床醫(yī)務(wù)人員查閱。0分：未建立醫(yī)院感染管理規(guī)章制度或重要制度缺漏，同時(shí)未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及制定SOP，或存在較嚴(yán)重錯(cuò)誤：制度不全或制度未及時(shí)更新或無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及SOP或不方便臨床查閱1分：制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)