【正文】 的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第五條 我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。第六條 各科室不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。第七條 在開(kāi)展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審批通過(guò)后方可在我院實(shí)施。第八條 各科室在申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容包括： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等； 開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展通過(guò)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門(mén)審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)辦理診療科目項(xiàng)下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。第十條 新批準(zhǔn)開(kāi)展的第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)，在2年內(nèi)須每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。第十一條 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告：該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。一、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)審批 普通有創(chuàng)診療操作指臨床常用低風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單，安全的有創(chuàng)操作：如導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)等，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成一定例數(shù)的操作后，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)控小組考核后，予以資質(zhì)準(zhǔn)入，科室留存?zhèn)浒浮?二、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)分級(jí)審批 ⑴、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性，難度和風(fēng)險(xiǎn)，列出高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，報(bào)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核，科室根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化，對(duì)目錄進(jìn)行定期更新。⑵、各專業(yè)根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作過(guò)程的復(fù)雜性和技術(shù)的難度要求按項(xiàng)目進(jìn)行資質(zhì)準(zhǔn)入，高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)分專業(yè)設(shè)置準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，取得主治醫(yī)師職稱后方可提出最低難度的高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入資質(zhì)申請(qǐng)，大多數(shù)項(xiàng)目要求副主任醫(yī)師及以上職稱方可申請(qǐng)準(zhǔn)入資格，申請(qǐng)前必須完成5例以上的助手，和在上級(jí)醫(yī)師（或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師）指導(dǎo)下成功施行5例，經(jīng)科室質(zhì)控小組評(píng)定，根據(jù)相應(yīng)項(xiàng)目考核，達(dá)到一定的技術(shù)水平，科室同意報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專家組評(píng)審，分管院長(zhǎng)審批后 ，獲得相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)資格，方可進(jìn)行獨(dú)立操作。 三、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作管理 （1）危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作須承擔(dān)極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為了保證操作質(zhì)量減少操作風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)操作者有更高的要求，除非緊急搶救生命，在操作前要進(jìn)行科室討論，評(píng)估有創(chuàng)診療操作的利弊，原則上要安排熟練掌握的醫(yī)師負(fù)責(zé)具體操作，不得安排低年資技術(shù)不嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行操作。 （2）通常需由醫(yī)師在危重患者診療活動(dòng)中完成的，具有高危險(xiǎn)性，高難度操作常用項(xiàng)目如下（目前我院只能開(kāi)展的操作）：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)，各種途徑的中央靜脈置管術(shù)，肺動(dòng)脈置管術(shù)， 三腔管氣囊填塞術(shù)，心包穿刺術(shù)，經(jīng)皮氣管切開(kāi)置管術(shù)，診斷性腹腔灌洗術(shù)，機(jī)械通氣等 。 四、有創(chuàng)操作人員資格管理 各級(jí)醫(yī)師的有創(chuàng)操作授權(quán)必須遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》特殊技術(shù)應(yīng)用相關(guān)規(guī)定和要求，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（職稱）和實(shí)際工作能力（技術(shù)考核認(rèn)定），確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)相應(yīng)的有創(chuàng)操作項(xiàng)目。有創(chuàng)診療操作資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每3年復(fù)評(píng)一次，進(jìn)行操作技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)主要依照實(shí)際能力提升而變，不以職稱晉升而變動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，取消其進(jìn)行有創(chuàng)診療操作的權(quán)限。 （1）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。 （2）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。 附件1.有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)授權(quán)申報(bào)表科室姓名性別年齡學(xué)歷參加工作時(shí)間取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時(shí)間執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)目前職稱取得時(shí)間申報(bào)有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)理由（臨床工作經(jīng)歷、專業(yè)、個(gè)人能力、操作臺(tái)次等）申報(bào)操作資質(zhì)：□普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)□高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)資質(zhì)（例舉具體名稱）本人聲明上述信息準(zhǔn)確、真實(shí)。申報(bào)人簽名： 日期： 年 月 日參加評(píng)定共（ ）人；同意（ ）人；反對(duì)（ ）人；棄權(quán)（ ）人科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組意見(jiàn)：科主任簽字： 日期： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見(jiàn)：醫(yī)務(wù)科主任簽字（章）： 日期： 年 月 日醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)意見(jiàn)：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字 ： 日期： 年 月 日附件2.有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)授權(quán)書(shū) 醫(yī)師：根據(jù)我院《有創(chuàng)診療操作技術(shù)審批與授權(quán)管理制度》規(guī)定，結(jié)合你在工作中的實(shí)際能力與資質(zhì)資格，經(jīng)你申請(qǐng)，你科培訓(xùn)考核合格，科主任同意，醫(yī)務(wù)科審核，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過(guò)，特授權(quán)你有以下操作資質(zhì)：一、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)。包括：導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)（限外科）等。高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)資質(zhì)（例舉具體名稱）： 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 年月日 為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下，各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行： ，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門(mén)診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫(xiě)人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)。 、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。 、接受咨詢等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見(jiàn)等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。 ，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪，一般需長(zhǎng)期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院二至四周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次。 、護(hù)士長(zhǎng)和病人住院期間的主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。第一責(zé)任人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫(xiě)在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。 。對(duì)沒(méi)有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。 、護(hù)理部應(yīng)對(duì)各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導(dǎo)，并將檢查情況向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)及全院通報(bào)。%。急、危、疑難病人、慢性病病人、需定期復(fù)診的病人及病情康復(fù)較慢的病人隨訪率要求達(dá)到100%。出 院 患 者 隨 訪 登 記 表基本情況姓名 性別 年齡 家屬 關(guān)系 聯(lián)系電話 ：入院時(shí)間　　出院時(shí)間　　出院診斷　　　　　　主管醫(yī)師　　　　　隨訪 時(shí) 間 　　　　　 　　　　隨訪人　　隨訪時(shí) 間　　　　　　　　　　　　　　　　　隨訪人　　17. 關(guān)于調(diào)整《臨床路徑管理實(shí)施方案》的通知臨床路徑是醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見(jiàn)病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，結(jié)合人員變動(dòng)、知識(shí)更新及本院實(shí)際，對(duì)2011年制定的《臨床路徑管理實(shí)施方案》調(diào)整如下。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)黨的十七大精神，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標(biāo)通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過(guò)明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開(kāi)藥、濫檢查等過(guò)度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、組織體系(一)成立組織，明確職責(zé)：為保證臨床路徑的順利實(shí)施，所有參與人員應(yīng)共同協(xié)作，由于人員變動(dòng)，特對(duì)臨床路徑管理委員會(huì)及指導(dǎo)組做如下調(diào)整：臨床路徑管理委員會(huì)：主 任：潘偉慶副主任：楊于亮 周小華 金莉君 陳銳成 員：刁 玲 楊 泉 蔡 毅 張貴安 各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)委員會(huì)下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，由刁玲同志負(fù)責(zé)日常工作臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組:組 長(zhǎng): 楊于亮成 員：刁 玲 楊 泉 蔡 毅 張貴安 付建華 蔣春陽(yáng) 各科室臨床路徑管理員各科室臨床路徑個(gè)案管理員名單及臨床路徑病種管理員名單：內(nèi)一科，宋智；內(nèi)二科，何小瓊；內(nèi)三科，楊秋妹；內(nèi)四科，王利仁；骨科，韓學(xué)忠；婦科、產(chǎn)科，韋世芳、高津；外一科，曹坤；外三科，李慶祝；兒一科，陳葉；兒二科，唐政；五官科，黎勁。各科室臨床路徑病種：腦出血、二型糖尿病、慢性充血性心力衰竭、腹股溝疝、急性闌尾炎、膽囊結(jié)石、凹陷性顱骨骨折、尺骨鷹嘴骨折、脛腓骨干骨折、股骨干骨折、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、支氣管肺炎、鼻炎、手足口病、老年性白內(nèi)障。（二）工作職責(zé)委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé):（1）制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。（2）明確各有關(guān)部門(mén)的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門(mén)工作。（3）確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。（4）組織人員培訓(xùn)。（5）督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑效果的評(píng)價(jià)。（6）定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問(wèn)題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。臨床路徑個(gè)案管理員職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理組、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（2）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（4）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并寫(xiě)出匯總報(bào)告報(bào)醫(yī)務(wù)科。 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長(zhǎng)修訂護(hù)埋路徑，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)；病案室和信息科負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控；臨床醫(yī)生職責(zé):（1）參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。（2）決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明。（3）臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。（4）對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)度評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度。（5）定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。護(hù)士的職責(zé):（1）依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。（2）監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。（3）負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。（4）協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。（5）記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。（6）負(fù)責(zé)提供病人和家屬的健康教育。（7）制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。（8）有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處埋。（9）定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。藥劑科的職責(zé):（1）監(jiān)測(cè)合理用藥。（2）在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。（3）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。臨床輔助科室(檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超)職責(zé)：（1）執(zhí)行臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。（2）協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。所有成員應(yīng)對(duì)臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門(mén)的指導(dǎo)