調(diào)查問(wèn)卷(表格)-資料下載頁(yè)
2025-07-30 00:10本頁(yè)面
【正文】 6歲學(xué)齡前兒童情況調(diào)查（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問(wèn)調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061正在進(jìn)行的調(diào)查對(duì)象年齡在3?6歲之間嗎？ ①是②否（答否跳問(wèn)表4E) 2您的孩子是否參加系統(tǒng)兒童保健管理？ ①是②否9)不清楚（答2或9跳問(wèn)4題） 3您的孩子在哪里進(jìn)行系統(tǒng)保健管理？ ①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站③醫(yī)院④企事業(yè)職業(yè) 醫(yī)院/保健站⑤預(yù)防保健機(jī)構(gòu)⑥其他 4您的孩子多大進(jìn)幼兒園？（按年齡計(jì)算）0)未進(jìn) 5您的孩子有下列哪些飲食習(xí)慣與行為？（此題可多選）①無(wú)不良飲食習(xí)慣；②挑食、偏食；③多零食；④貪食；⑤邊吃邊玩或看電視6您的孩子幾歲開(kāi)始刷牙？ 0)現(xiàn)在還沒(méi)有開(kāi)始刷牙99)不記得 7您的孩子平均每日看電視累計(jì)幾小時(shí)？ 99)不清楚不足1小時(shí)填“0”；1小時(shí)以上不足2小時(shí)填“1”； 2小時(shí)及以上填“2” 8為?！敖】怠蔽唇?jīng)醫(yī)生允許自主給孩子吃“保健品”嗎？①經(jīng)常吃②偶爾吃0)從未吃過(guò) 9患病時(shí)，您未經(jīng)醫(yī)生允許自主給孩子吃“中、西藥”嗎？①經(jīng)常吃②偶爾吃0)從未吃過(guò) 10您的孩子曾有過(guò)意外傷害嗎？ ①有過(guò)②無(wú)（答無(wú)跳問(wèn)表4E) 11最近一次意外傷害是在哪一年？ 12傷害原因是什么？ ①摔傷②撞傷③利器傷④燙傷⑤燒傷 ⑥中毒⑦其他_ 表4E 7?17歲學(xué)齡期未成年人情況調(diào)查（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問(wèn)調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061正在進(jìn)行的調(diào)查對(duì)象年齡在7?17歲之間嗎？ ①是②否（答否，結(jié)束本問(wèn)卷調(diào)查） 2您的孩子平均每周有幾天吃早餐？ __天0)基本不吃早餐 3您的孩子有下列哪些飲食習(xí)慣與行為？（此題可多選）①無(wú)不良飲食習(xí)慣②挑食、偏食③多零食④貪食⑤邊吃邊玩或看電視4您的孩子每天刷牙幾次？ 0)不能做到每天刷牙99)不清楚 5您的孩子平均每日（包括假日）看電視和接觸電腦幾小時(shí)？ 99)不清楚不足1小時(shí)填“0”。 1小時(shí)以上不足2小時(shí)填“1”。 2小時(shí)及以上填“2” 6您覺(jué)得孩子睡眠好嗎？ ①好②—般③不好99)不清楚 7您的孩子有過(guò)下列表現(xiàn)嗎？（可多選，最多選3個(gè)）①多動(dòng) ②抽動(dòng)③強(qiáng)迫④攻擊⑤交往障礙⑥學(xué)習(xí)障礙⑦退縮 8)自閉傾向0)無(wú)上述表現(xiàn)99)不清楚8您的孩子與同學(xué)關(guān)系好嗎？ ①很好② —般③不好99)不清楚 9他（她）遇到挫折或情緒波動(dòng)愿意與家長(zhǎng)傾訴或溝通嗎？ ①愿意溝通②不問(wèn)不說(shuō)③問(wèn)也不說(shuō)99)不清楚 10您知道男孩和女孩的青春期標(biāo)志嗎？ ①回答正確②回答錯(cuò)誤9)不清楚 11他（她）有早戀的異性朋友嗎？ ①有②沒(méi)有99)不清楚 12調(diào)查員對(duì)被調(diào)查者回答情況的總體判斷：①真實(shí)②基本真實(shí)③有一定出入④出入較大 表5 第五部分體格檢查（15歲及以上人群）住戶成員編號(hào)（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問(wèn)調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061被測(cè)量者測(cè)量前是否靜坐休息5分鐘？ ①是②否 2您今天服過(guò)降壓藥、擴(kuò)血管藥、利尿藥、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物嗎？ ①是②否 3過(guò)去半小時(shí)內(nèi)，您是否吸煙、飲酒/咖啡或進(jìn)行過(guò)劇烈運(yùn)動(dòng)？ ①是②否 4測(cè)量現(xiàn)場(chǎng)是否能聽(tīng)到有人說(shuō)話或其他聲音？ ①是②否 5第一次測(cè)量：收縮壓（mmHg) 6舒張壓（mmHg) 7第二次測(cè)量：收縮壓（mmHg) 8舒張壓（mmHg) 當(dāng)兩次測(cè)量血壓收縮壓或舒張壓值相差超過(guò)4mmHg時(shí)，需測(cè)量第三次血壓 9第三次測(cè)量：收縮壓（mmHg) 10舒張壓（mmHg) 11身高（厘米）（保留1位小數(shù)） 12體重（千克）（保留1位小數(shù)） 13腰圍（厘米）（保留1位小數(shù)） 14臀圍（厘米）（保留1位小數(shù)） 歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見(jiàn)，你的意見(jiàn)是我進(jìn)步的動(dòng)力。贈(zèng)語(yǔ)； 如果我們做與不做都會(huì)有人笑，如果做不好與做得好還會(huì)有人笑，那么我們索性就做得更好，來(lái)給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。不要做金錢(qián)、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會(huì)做“金錢(qián)、權(quán)利”的主人。什么時(shí)候離光明最近？那就是你覺(jué)得黑暗太黑的時(shí)候。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。
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