工程竣工專用表格-資料下載頁
2025-07-29 19:42本頁面
【正文】 理單位監(jiān)理單位施工單位工程變更匯總表施工單位工程名稱序號(hào)變更內(nèi)容編號(hào)頁數(shù)備注填表人： 年 月 日工 程 變 更 單工程名稱：銀勝西路中壓燃?xì)夤艿拦こ獭『贤瑑r(jià)： 編號(hào)：YSXL03 承包單位： 蘇州工業(yè)園區(qū)市政公用工程建設(shè)有限公司 項(xiàng)目合同號(hào)： GCD05G002 致：南京長江工程監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）由于 根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況，應(yīng)業(yè)主要求 原因，茲提出 詳見設(shè)計(jì)變更 變更， 金額約為 （元）（內(nèi)容見附件），累計(jì)工程變更總金額為 （元）。請(qǐng)予以審批。附簡圖：（附件共 頁，包括：變更圖、變更工程量清單及對(duì)照表） 提出單位： 代表人： 日期： 監(jiān)理單位代表設(shè)計(jì)單位代表建設(shè)單位代表審查意見簽字：日期：審查意見簽字：日期：審查意見簽字：日期：交工主要實(shí)物量表 NO： 工程名稱序號(hào)名稱及規(guī)格單位數(shù)量竣工日期備注制表人監(jiān)理代表施工單位負(fù)責(zé)人建設(shè)單位代表施 工 總 結(jié) NO： 施工單位開工日期完工日期工程名稱施工圖號(hào)工程概況遺留問題施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 （蓋章）簽名： 日期：其它代表填寫人備注竣工預(yù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告 NO： 工程名稱預(yù)驗(yàn)收日期開工日期竣工日期竣工工程內(nèi)容檢查評(píng)定遺留整改內(nèi)容參 加 驗(yàn) 收 單 位 及 人 員1單 位姓 名日 期234567備注：蘇州工業(yè)園區(qū)燃?xì)夤こ炭⒐?bào)告工程名稱業(yè)主業(yè)主代表監(jiān)理施工單位工程地點(diǎn)工程性質(zhì)造價(jià)工程量簡要說明原計(jì)劃起止日期預(yù)定驗(yàn)收日期逾期或提前竣工原因?qū)嶋H起止日期施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位施工負(fù)責(zé)人質(zhì)監(jiān)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人竣工圖號(hào)樁 號(hào)管件定位卡路 名名 稱型 號(hào)規(guī) 格定位圖復(fù)核： 編制竣工圖號(hào)樁 號(hào)管件定位卡路 名名 稱型 號(hào)規(guī) 格定位圖復(fù)核： 編制閥門試驗(yàn)記錄 NO：10 工程名稱：型號(hào)規(guī)格數(shù)量(只)壓力試驗(yàn)密封試驗(yàn)結(jié)果日期介質(zhì)壓力（MPa）時(shí)間（min）介質(zhì)壓力（MPa）時(shí)間（min）注：檢驗(yàn)員：日期：試驗(yàn)人：日期：鋼管防腐層檢查記錄 NO：6 工程名稱施工圖號(hào)施工單位防腐材料序號(hào)名稱及規(guī)格數(shù)量防腐等級(jí)外觀檢查情況電火花檢漏情況備注1234567電火花檢漏儀規(guī)格施工技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理代表檢查人或其它代表檢查時(shí)間
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