【正文】 董事長總經(jīng)理總裁財務(wù)總監(jiān)財務(wù)負(fù)責(zé)人本項目項目經(jīng)理、公司股東名單（股份比例大于的股東）股東名稱 股份() 國籍、此項僅限聯(lián)合體成員填寫是 ? 選擇此項，隨申請函附上經(jīng)營金融業(yè)務(wù)許可證金融機(jī)構(gòu)否 ? 選擇此項，請?zhí)顚懸韵略敿?xì)信息，并提供相關(guān) 證明文件28 / 48注冊資本金與聯(lián)合體牽頭人關(guān)系 互為全資? 互為控股? 控股股東為同一人?同為某一單位子公司 ?存續(xù)期29 / 48表 財務(wù)實力申請人須提供年度、年度和年度經(jīng)會計師事務(wù)所審計的公司財務(wù)報表和其他財務(wù)資料。上述財務(wù)報表應(yīng)包括但不限于以下信息：(1) 資產(chǎn)負(fù)債表；(2) 損益表；(3) 現(xiàn)金流量表；(4) 評價公司財務(wù)實力的其它支持資料。申請人應(yīng)提供足夠詳細(xì)的上述資料以供招標(biāo)人判斷：如果資格預(yù)審申請人確定為成交供應(yīng)商的話，是否有能力按照招標(biāo)文件的要求出資設(shè)立項目公司，是否具備履行本項目建設(shè)和運營義務(wù)的財務(wù)實力。30 / 48表 項目經(jīng)驗填表須知：每一申請人或聯(lián)合體成員應(yīng)按本表格式或申請人認(rèn)為合適的格式，列出在自年月日至預(yù)審公告發(fā)布之日，在中國大陸地區(qū)擁有以下業(yè)績（作為評分）：a) 擁有一項總投資不低于人民幣億元的工程投融資項目工程總承包（）或工程施工總承包項目業(yè)績；（若申請人為聯(lián)合體，聯(lián)合體牽頭方必須滿足）b) 投資、設(shè)計、建 設(shè)或運營（具備兩項或以上）日處理規(guī)模萬立方米以上污水處理設(shè)施的經(jīng)驗；（若申請人為聯(lián)合體，聯(lián)合體成員共同滿足）c) 投資、設(shè)計、建 設(shè)或運營（具備兩項或以上）總投資億元以上的流域環(huán)境綜合整治項目的經(jīng)驗；（若申請人為聯(lián)合體，聯(lián)合體成員共同滿足）d) 投資、設(shè)計、建 設(shè)或運營（具備兩項或以上）總投資億元以上雨水綜合利用工程項目的經(jīng)驗；（若申請人為聯(lián)合體，聯(lián)合體成員共同滿足）如果合同金額為外幣，應(yīng)以合同幣種按中標(biāo)時的匯率或項目建設(shè)完成時的匯率換算成人民幣計價。31 / 48表 建設(shè)項目經(jīng)驗申請人或聯(lián)合體成員公司名稱：(供獨立申請人、 聯(lián)合體的聯(lián)合體牽頭人和成員公司分別填寫)項目名稱項目規(guī)模投資總額在項目中的角色建設(shè)時間建設(shè)程序的簡要描述項目協(xié)議的執(zhí)行情況目前的運營情況項目地址項目業(yè)主聯(lián)系人電話傳真注：每一項目應(yīng)單獨填寫，并提供相關(guān)證明文件。32 / 48表 運營和管理項目經(jīng)驗申請人或聯(lián)合體成員公司名稱：(供獨立申請人、 聯(lián)合體的聯(lián)合體牽頭人和成員公司分別填寫)項目名稱項目規(guī)模投資總額在項目中的角色開始運營時間運營內(nèi)容描述特許經(jīng)營期限（如果有）項目協(xié)議的執(zhí)行情況項目地址項目業(yè)主聯(lián)系人電話傳真注：每一項目應(yīng)單獨填寫，并提供相關(guān)證明文件。33 / 48附件：法定代表人授權(quán)委托書法定代表人授權(quán)委托書致：(招 標(biāo)人名稱)本授權(quán)委托書聲明：注冊于(注冊地)的 (申請人)之法定代表人( 姓名) ：(性 別)：( 職務(wù)) ： 身份證號碼： 授權(quán)本單位的 (被授權(quán)人姓名、性別、 職務(wù) 、身份 證號碼) 全權(quán) 代表本人及本公司處理與莊河市海綿城市建設(shè)項目社會投資人特許經(jīng)營權(quán)招標(biāo)投標(biāo)有關(guān)的一切事宜。被授權(quán)人在投標(biāo)活動過程中遞交、協(xié)商、簽署的一切文件和處理與此活動相關(guān)的一切事務(wù)，與本人的行為具有同等的法律效力，均為代表本公司實施的行為。本公司將承擔(dān)被授權(quán)人行為的全部法律責(zé)任和后果。被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。委托期限至上述受托事宜終結(jié)之日止。申請人單位全稱(公章)： 法定代表人(授權(quán)人) 簽字： 授權(quán)代表(被授權(quán)人) 簽字： 年 月 日34 / 48附：法定代表人身份證（或護(hù)照）復(fù)印件，同時加蓋申請人公章附：授權(quán)代表身份證（或護(hù)照）復(fù)印件，同時加蓋申請人公章35 / 48附件：聯(lián)合體授權(quán)委托書聯(lián)合體授權(quán)委托書鑒于， （被授權(quán)公司)和(授權(quán)公司)（下稱“ 我司”）決定共同組成（聯(lián)合體名稱) （下稱 “聯(lián)合體 ”）參加莊河市海綿城市建設(shè)項目社會投資人特許經(jīng)營權(quán)招標(biāo)的投標(biāo)。按照資格預(yù)審文件的要求，我司在此授權(quán)（被授權(quán)公司)作 為聯(lián)合體的牽頭人，全權(quán)代表我司 組織編寫資格預(yù)審申請文件、組織編制響應(yīng)文件、提交響應(yīng)文件、提交澄清文件、進(jìn)行談判、簽署相關(guān)的文件以及處理與莊河市海綿城市建設(shè)項目社會投資人特許經(jīng)營權(quán)招標(biāo)投標(biāo)相關(guān)的一切必要的事宜。為避免疑問，我司確認(rèn)：牽頭人作出的同莊河市海綿城市建設(shè)項目社會投資人特許經(jīng)營權(quán)招標(biāo)相關(guān)的行為對我司均具有法律約束力，我司愿意連帶承擔(dān)由此所產(chǎn)生的一切責(zé)任。特此授權(quán)！授權(quán)公司名稱（公章）法定代表人（簽字）： 年 月 日36 / 48附件：聯(lián)合體協(xié)議（聯(lián)合體申請人適用）聯(lián)合體牽頭人名稱： 法定代表人： 住 所 地： 成員公司名稱： 法定代表人： 住 所 地： 成員公司名稱：（注：成員公司數(shù)量根據(jù)實際情況進(jìn)行增加） 法定代表人： 住 所 地：鑒于上述各成員公司經(jīng)過友好協(xié)商，自愿組成（聯(lián)合體名稱）聯(lián)合體，共同參加莊河市海綿城市建設(shè)項目社會投資人特許經(jīng)營權(quán)招標(biāo)的投標(biāo)。 現(xiàn)就聯(lián)合體申請及投標(biāo)事宜訂立如下協(xié)議：由作為聯(lián)合體牽頭人負(fù)責(zé)聯(lián)合體在本項目的投標(biāo)活動。聯(lián)合體牽頭人及其法定代表人可以授權(quán)委托其授權(quán)代表參加本項目的投標(biāo)活動。（聯(lián)合體牽頭人名稱）占聯(lián)合體中的股權(quán)份額比例為， （成員公司名稱）占聯(lián)合體中的股權(quán)份額比例為。 （注：可根據(jù)成員公司37 / 48數(shù)量進(jìn)行增加）聯(lián)合體牽頭人代表聯(lián)合體全體成員負(fù)責(zé)聯(lián)合體在項目中的一切投標(biāo)活動，包括但不限于提交資格預(yù)審申請文件、組織編制響應(yīng)文件、提交響應(yīng)文件、提交澄清文件、進(jìn)行談判以及處理與項目投標(biāo)相關(guān)的一切必要的事宜。申請人與招標(biāo)人之間的來往函件將通過聯(lián)合體牽頭人收寄。聯(lián)合體牽頭人做出的同莊河市海綿城市建設(shè)項目社會投資人特許經(jīng)營權(quán)招標(biāo)相關(guān)的行為對聯(lián)合體全體成員均具有法律效力。聯(lián)合體成員各方對聯(lián)合體牽頭人在投標(biāo)活動中及成交后履約的一切行為承擔(dān)連帶責(zé)任。聯(lián)合體成員各方在本項目中的工作職責(zé)、權(quán)利與義務(wù)如下：（需詳細(xì)列述）本協(xié)議經(jīng)所有聯(lián)合體成員蓋章和法定代表人簽字后生效。本協(xié)議有效期至項目公司設(shè)立并由項目公司與招標(biāo)人正式簽訂項目合同時為止。38 / 48（以下無正文）聯(lián)合體牽頭人名稱（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)代表（簽字）： 日期：成員公司名稱（蓋章）：（注：成員公司數(shù)量根據(jù)實際情況進(jìn)行增加） 法定代表人或授權(quán)代表（簽字）： 日期：39 / 48附件：聲明函 申請人已收到《莊河市海綿城市建設(shè)項目社會投資人特許經(jīng)營權(quán)招標(biāo)資格預(yù)審文件》，對資格預(yù)審文件的合法性、完整性均無異議。申請人在此聲明并保證如下：1. 申請人為依法成立并有效存續(xù)的境內(nèi)企業(yè)法人；2. 申請人提供了資格預(yù)審申請文件條中所要求的全部資料，并聲明和保證在本次投標(biāo)過程中其所提供、披露的全部資料和信息均為真實的、準(zhǔn)確和完整的；3. 申請人參與本次資格預(yù)審的行為不違反公司章程和相關(guān)協(xié)議的約定，獲得了公司董事會的合法授權(quán)，其行為是其真實的意思表示；4. 在資格預(yù)審公告發(fā)布之日起前三（）年內(nèi)，申請人發(fā)生的重大訴訟、仲裁、行政處罰如聲明函附件所列。在資格預(yù)審公告發(fā)布之日起前三（）年內(nèi)，申請人沒有因為任何直接由于資格預(yù)審申請人的過失或疏忽，而在任何大型合同中嚴(yán)重違約、被逐出現(xiàn)場或被解除協(xié)議。在當(dāng)前所有未決訴訟、違約或法律糾紛均應(yīng)不影響本項目運作或?qū)椖靠赡茉斐蓪嵸|(zhì)影響；5. 申請人不是無力清償債務(wù)者、沒有 處于受 監(jiān)管或被接管、清算的狀態(tài)、沒有破產(chǎn)或停業(yè)整頓，其業(yè)務(wù)沒有處于被法院采取強(qiáng)制措施或管制的狀態(tài)，其經(jīng)營活動沒有被中止，并且沒有因上述事件而成為訴訟、仲裁或行政處罰的對象；40 / 486. 在資格預(yù)審公告發(fā)布之日起前三（）年內(nèi)，申請人及申請人的董事及其他高級管理人員不曾發(fā)生重大違法違規(guī)行為和政府采購法第七十七條所述的不良行為，包括沒有編制虛假財務(wù)報表、提供虛假財務(wù)信息、就企業(yè)基本情況作虛假陳述等情況，且沒有為獲取某項合同而支付不正當(dāng)費用或行賄等行為。附表：重大 訴訟、仲裁、行政 處罰列表年勝訴或敗訴或正在進(jìn)行中審理或裁判機(jī)關(guān)當(dāng)事人名稱、訴因、爭議事項 爭議金 額注：資格預(yù)審申請人應(yīng)提供資格預(yù)審公告發(fā)布之日起前三（）年內(nèi)已經(jīng)結(jié)束或正在履行的合同引起的重大訴訟、仲裁、行政處罰信息。聯(lián)合體的聯(lián)合體牽頭人和成員公司應(yīng)分別填寫。法定代表人或授權(quán)代表： 法定代表人或授權(quán)代表：姓名： 姓名：(申請 人或聯(lián)合體聯(lián)合體牽頭人名稱)（成員公司名稱）41 / 48（公章） （公