【正文】 董事長總經理總裁財務總監(jiān)財務負責人本項目項目經理、公司股東名單（股份比例大于的股東）股東名稱 股份() 國籍、此項僅限聯(lián)合體成員填寫是 ? 選擇此項，隨申請函附上經營金融業(yè)務許可證金融機構否 ? 選擇此項，請?zhí)顚懸韵略敿毿畔?，并提供相關 證明文件28 / 48注冊資本金與聯(lián)合體牽頭人關系 互為全資? 互為控股? 控股股東為同一人?同為某一單位子公司 ?存續(xù)期29 / 48表 財務實力申請人須提供年度、年度和年度經會計師事務所審計的公司財務報表和其他財務資料。上述財務報表應包括但不限于以下信息：(1) 資產負債表；(2) 損益表；(3) 現金流量表；(4) 評價公司財務實力的其它支持資料。申請人應提供足夠詳細的上述資料以供招標人判斷：如果資格預審申請人確定為成交供應商的話，是否有能力按照招標文件的要求出資設立項目公司，是否具備履行本項目建設和運營義務的財務實力。30 / 48表 項目經驗填表須知：每一申請人或聯(lián)合體成員應按本表格式或申請人認為合適的格式，列出在自年月日至預審公告發(fā)布之日，在中國大陸地區(qū)擁有以下業(yè)績（作為評分）：a) 擁有一項總投資不低于人民幣億元的工程投融資項目工程總承包（）或工程施工總承包項目業(yè)績；（若申請人為聯(lián)合體，聯(lián)合體牽頭方必須滿足）b) 投資、設計、建 設或運營（具備兩項或以上）日處理規(guī)模萬立方米以上污水處理設施的經驗；（若申請人為聯(lián)合體，聯(lián)合體成員共同滿足）c) 投資、設計、建 設或運營（具備兩項或以上）總投資億元以上的流域環(huán)境綜合整治項目的經驗；（若申請人為聯(lián)合體，聯(lián)合體成員共同滿足）d) 投資、設計、建 設或運營（具備兩項或以上）總投資億元以上雨水綜合利用工程項目的經驗；（若申請人為聯(lián)合體，聯(lián)合體成員共同滿足）如果合同金額為外幣，應以合同幣種按中標時的匯率或項目建設完成時的匯率換算成人民幣計價。31 / 48表 建設項目經驗申請人或聯(lián)合體成員公司名稱：(供獨立申請人、 聯(lián)合體的聯(lián)合體牽頭人和成員公司分別填寫)項目名稱項目規(guī)模投資總額在項目中的角色建設時間建設程序的簡要描述項目協(xié)議的執(zhí)行情況目前的運營情況項目地址項目業(yè)主聯(lián)系人電話傳真注：每一項目應單獨填寫，并提供相關證明文件。32 / 48表 運營和管理項目經驗申請人或聯(lián)合體成員公司名稱：(供獨立申請人、 聯(lián)合體的聯(lián)合體牽頭人和成員公司分別填寫)項目名稱項目規(guī)模投資總額在項目中的角色開始運營時間運營內容描述特許經營期限（如果有）項目協(xié)議的執(zhí)行情況項目地址項目業(yè)主聯(lián)系人電話傳真注：每一項目應單獨填寫，并提供相關證明文件。33 / 48附件：法定代表人授權委托書法定代表人授權委托書致：(招 標人名稱)本授權委托書聲明：注冊于(注冊地)的 (申請人)之法定代表人( 姓名) ：(性 別)：( 職務) ： 身份證號碼： 授權本單位的 (被授權人姓名、性別、 職務 、身份 證號碼) 全權 代表本人及本公司處理與莊河市海綿城市建設項目社會投資人特許經營權招標投標有關的一切事宜。被授權人在投標活動過程中遞交、協(xié)商、簽署的一切文件和處理與此活動相關的一切事務，與本人的行為具有同等的法律效力，均為代表本公司實施的行為。本公司將承擔被授權人行為的全部法律責任和后果。被授權人無轉委托權。委托期限至上述受托事宜終結之日止。申請人單位全稱(公章)： 法定代表人(授權人) 簽字： 授權代表(被授權人) 簽字： 年 月 日34 / 48附：法定代表人身份證（或護照）復印件，同時加蓋申請人公章附：授權代表身份證（或護照）復印件，同時加蓋申請人公章35 / 48附件：聯(lián)合體授權委托書聯(lián)合體授權委托書鑒于， （被授權公司)和(授權公司)（下稱“ 我司”）決定共同組成（聯(lián)合體名稱) （下稱 “聯(lián)合體 ”）參加莊河市海綿城市建設項目社會投資人特許經營權招標的投標。按照資格預審文件的要求，我司在此授權（被授權公司)作 為聯(lián)合體的牽頭人，全權代表我司 組織編寫資格預審申請文件、組織編制響應文件、提交響應文件、提交澄清文件、進行談判、簽署相關的文件以及處理與莊河市海綿城市建設項目社會投資人特許經營權招標投標相關的一切必要的事宜。為避免疑問，我司確認：牽頭人作出的同莊河市海綿城市建設項目社會投資人特許經營權招標相關的行為對我司均具有法律約束力，我司愿意連帶承擔由此所產生的一切責任。特此授權！授權公司名稱（公章）法定代表人（簽字）： 年 月 日36 / 48附件：聯(lián)合體協(xié)議（聯(lián)合體申請人適用）聯(lián)合體牽頭人名稱： 法定代表人： 住 所 地： 成員公司名稱： 法定代表人： 住 所 地： 成員公司名稱：（注：成員公司數量根據實際情況進行增加） 法定代表人： 住 所 地：鑒于上述各成員公司經過友好協(xié)商，自愿組成（聯(lián)合體名稱）聯(lián)合體，共同參加莊河市海綿城市建設項目社會投資人特許經營權招標的投標。 現就聯(lián)合體申請及投標事宜訂立如下協(xié)議：由作為聯(lián)合體牽頭人負責聯(lián)合體在本項目的投標活動。聯(lián)合體牽頭人及其法定代表人可以授權委托其授權代表參加本項目的投標活動。（聯(lián)合體牽頭人名稱）占聯(lián)合體中的股權份額比例為， （成員公司名稱）占聯(lián)合體中的股權份額比例為。 （注：可根據成員公司37 / 48數量進行增加）聯(lián)合體牽頭人代表聯(lián)合體全體成員負責聯(lián)合體在項目中的一切投標活動，包括但不限于提交資格預審申請文件、組織編制響應文件、提交響應文件、提交澄清文件、進行談判以及處理與項目投標相關的一切必要的事宜。申請人與招標人之間的來往函件將通過聯(lián)合體牽頭人收寄。聯(lián)合體牽頭人做出的同莊河市海綿城市建設項目社會投資人特許經營權招標相關的行為對聯(lián)合體全體成員均具有法律效力。聯(lián)合體成員各方對聯(lián)合體牽頭人在投標活動中及成交后履約的一切行為承擔連帶責任。聯(lián)合體成員各方在本項目中的工作職責、權利與義務如下：（需詳細列述）本協(xié)議經所有聯(lián)合體成員蓋章和法定代表人簽字后生效。本協(xié)議有效期至項目公司設立并由項目公司與招標人正式簽訂項目合同時為止。38 / 48（以下無正文）聯(lián)合體牽頭人名稱（蓋章）： 法定代表人或授權代表（簽字）： 日期：成員公司名稱（蓋章）：（注：成員公司數量根據實際情況進行增加） 法定代表人或授權代表（簽字）： 日期：39 / 48附件：聲明函 申請人已收到《莊河市海綿城市建設項目社會投資人特許經營權招標資格預審文件》，對資格預審文件的合法性、完整性均無異議。申請人在此聲明并保證如下：1. 申請人為依法成立并有效存續(xù)的境內企業(yè)法人；2. 申請人提供了資格預審申請文件條中所要求的全部資料，并聲明和保證在本次投標過程中其所提供、披露的全部資料和信息均為真實的、準確和完整的；3. 申請人參與本次資格預審的行為不違反公司章程和相關協(xié)議的約定，獲得了公司董事會的合法授權，其行為是其真實的意思表示；4. 在資格預審公告發(fā)布之日起前三（）年內，申請人發(fā)生的重大訴訟、仲裁、行政處罰如聲明函附件所列。在資格預審公告發(fā)布之日起前三（）年內，申請人沒有因為任何直接由于資格預審申請人的過失或疏忽，而在任何大型合同中嚴重違約、被逐出現場或被解除協(xié)議。在當前所有未決訴訟、違約或法律糾紛均應不影響本項目運作或對項目可能造成實質影響；5. 申請人不是無力清償債務者、沒有 處于受 監(jiān)管或被接管、清算的狀態(tài)、沒有破產或停業(yè)整頓，其業(yè)務沒有處于被法院采取強制措施或管制的狀態(tài)，其經營活動沒有被中止，并且沒有因上述事件而成為訴訟、仲裁或行政處罰的對象；40 / 486. 在資格預審公告發(fā)布之日起前三（）年內，申請人及申請人的董事及其他高級管理人員不曾發(fā)生重大違法違規(guī)行為和政府采購法第七十七條所述的不良行為，包括沒有編制虛假財務報表、提供虛假財務信息、就企業(yè)基本情況作虛假陳述等情況，且沒有為獲取某項合同而支付不正當費用或行賄等行為。附表：重大 訴訟、仲裁、行政 處罰列表年勝訴或敗訴或正在進行中審理或裁判機關當事人名稱、訴因、爭議事項 爭議金 額注：資格預審申請人應提供資格預審公告發(fā)布之日起前三（）年內已經結束或正在履行的合同引起的重大訴訟、仲裁、行政處罰信息。聯(lián)合體的聯(lián)合體牽頭人和成員公司應分別填寫。法定代表人或授權代表： 法定代表人或授權代表：姓名： 姓名：(申請 人或聯(lián)合體聯(lián)合體牽頭人名稱)（成員公司名稱）41 / 48（公章） （公