【正文】 》第18條規(guī)定：“公社實(shí)行合作醫(yī)療，社員按照家庭人口多少，每年交納一定數(shù)量的合作醫(yī)療費(fèi)，就診不另交費(fèi)?！?10。 1959年11月，衛(wèi)生部黨組向中央上報(bào)《關(guān)于全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議情況的報(bào)告》及附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個(gè)問(wèn)題的意見》，指出目前“以實(shí)行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度為宜。其主要點(diǎn)是：；；、大隊(duì)的公益金中補(bǔ)助一部分?！薄皩?shí)行這種制度，對(duì)于開展衛(wèi)生預(yù)防，保證社員有病能及時(shí)治療和鞏固公社的醫(yī)療衛(wèi)生組織，都較為有利。”210。 借助“大躍進(jìn)”和人民公社化的群眾運(yùn)動(dòng)，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速發(fā)展。全國(guó)行政村（生產(chǎn)大隊(duì)）舉辦合作醫(yī)療的比重，1958年為10%，1960年為32%，1962年上升到46%。210。 在當(dāng)時(shí)“左”的錯(cuò)誤思想的指導(dǎo)下完成的。在人民公社“共產(chǎn)風(fēng)”泛濫之時(shí)，合作醫(yī)療也刮起了“共產(chǎn)風(fēng)”，搞“供給制”，實(shí)行“看病不要錢”。這些做法，脫離了農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)條件和農(nóng)民的覺悟水平，使得合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了“一緊二松三垮臺(tái)四重來(lái)”的情況210。 此后，農(nóng)村一些地方相應(yīng)地重新恢復(fù)“聯(lián)合診所”，“實(shí)行看病收費(fèi)、獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧”，同時(shí)“允許醫(yī)生個(gè)人開業(yè)”?；鶎拥尼t(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也有所精簡(jiǎn)。由于集體投入急劇減少，全國(guó)除極少數(shù)相對(duì)富裕的地區(qū)以外，多數(shù)社隊(duì)的合作醫(yī)療都陷入停頓或半停頓狀態(tài)，合作醫(yī)療覆蓋率大幅度下滑。到1964年，全國(guó)農(nóng)村只有不到30%的社隊(duì)還維持著合作醫(yī)療制度。210。 1965年6月26日，毛澤東同醫(yī)務(wù)人員談話，再次嚴(yán)厲批評(píng)衛(wèi)生部的工作。這篇著名的“六二六”指示認(rèn)為：“衛(wèi)生部的工作只給全國(guó)人口的15%服務(wù)，而且這15%中主要還是老爺。廣大的農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無(wú)醫(yī)，二無(wú)藥。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，……現(xiàn)在醫(yī)院那套檢查治療方法，根本不適合農(nóng)村。培養(yǎng)醫(yī)生的方法也只是為了城市?？墒侵袊?guó)有五億多人是農(nóng)民?！币鞍厌t(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”。210。 1964年，衛(wèi)生技術(shù)人員的分布：高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的69%在城市，31%在農(nóng)村（縣及縣以下衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同），縣以下僅占10%。中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的57%在城市，43%在農(nóng)村，縣以下僅占27%。經(jīng)費(fèi)的使用：全年衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的30%用于公費(fèi)醫(yī)療；27%用于農(nóng)村，縣以下僅占16%。830萬(wàn)享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員所用經(jīng)費(fèi)，比5億農(nóng)民所用經(jīng)費(fèi)還要多?！睘榱烁淖冞@一狀況，《報(bào)告》提出，“今后要做到經(jīng)常保持三分之一的城市醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員和行政人員在農(nóng)村，大力加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作。”9月21日，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部的《報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)“必須把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在農(nóng)村，認(rèn)真組織城市衛(wèi)生人員到農(nóng)村去，為農(nóng)民服務(wù)，培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人員，建立和健全農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，有計(jì)劃有步驟地解決農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生問(wèn)題”。：210。 中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的真正普及和超常規(guī)發(fā)展，是在1966年“文化大革命”爆發(fā)之后。210。 1968年12月5日，經(jīng)毛澤東親自批示，《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)表題為《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》的調(diào)查報(bào)告。之后，擁不擁護(hù)“合作醫(yī)療”這個(gè)“新事物” 搞不搞合作醫(yī)療，已經(jīng)不是關(guān)心農(nóng)民醫(yī)療健康的問(wèn)題，而“是對(duì)毛主席的態(tài)度問(wèn)題，是‘執(zhí)行不執(zhí)行毛主席革命路線’的問(wèn)題”。在這樣的政治氛圍下，全國(guó)各地農(nóng)村“一哄而起”，很快實(shí)現(xiàn)了合作醫(yī)療“一片紅”210。 農(nóng)村合作醫(yī)療制度之所以能夠在“文革”期間“超常規(guī)”地發(fā)展，得助于兩大措施的保障：一是恢復(fù)振興中醫(yī)，大量使用中草藥；二是培養(yǎng)赤腳醫(yī)生。210。 發(fā)掘、利用中草藥，實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合防治疾病，是新中國(guó)成立以后我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，也是鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。210。 “赤腳醫(yī)生”是從“文化大革命”中涌現(xiàn)出來(lái)的又一個(gè)“新生事物”。210。 1974年10月，鄧小平接見民主也門衛(wèi)生代表團(tuán)，向客人介紹“赤腳醫(yī)生是我們正在試驗(yàn)的制度?！薄俺嗄_醫(yī)生總比沒有醫(yī)生好哇。赤腳醫(yī)生剛開始知識(shí)少，只能醫(yī)療一些常見病，過(guò)幾年就穿起草鞋了，就是知識(shí)增多了，再過(guò)幾年就穿起布鞋了?！?10。 到1975年底,全國(guó)“赤腳醫(yī)生”的數(shù)量達(dá)到150多萬(wàn)名。作為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要實(shí)施者，“赤腳醫(yī)生”為解決我國(guó)廣大農(nóng)民的醫(yī)療保健問(wèn)題作出了重要貢獻(xiàn)。在1980—1981年度的《年報(bào)》中，聯(lián)合國(guó)婦女兒童基金會(huì)高度評(píng)價(jià)中國(guó)的“赤腳醫(yī)生”制度，認(rèn)為它為中國(guó)落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級(jí)護(hù)理,為不發(fā)達(dá)國(guó)家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板。210。 20世紀(jì)70年代，是我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度廣泛普及、進(jìn)入“鼎盛”的時(shí)期。1976年，全國(guó)農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療制度的生產(chǎn)大隊(duì)，比重從1968年的20%上升到90%，由合作醫(yī)療擔(dān)負(fù)的衛(wèi)生保健服務(wù)覆蓋了全國(guó)85%的農(nóng)村人口。：210。 1983年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)出《關(guān)于實(shí)行政社分開建立鄉(xiāng)政府的通知》，規(guī)定建立鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府作為基層政權(quán)，同時(shí)普遍成立村民委員會(huì)作為群眾性自治組織。到1984年底，全國(guó)農(nóng)村基本完成了政社分設(shè)，（鎮(zhèn)）政府，[72]。至此，農(nóng)村人民公社制度實(shí)際上已經(jīng)不復(fù)存在。210。 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制的急劇變化，極大地沖擊著以人民公社集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療制度。統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營(yíng)體制，將土地的經(jīng)營(yíng)權(quán)、轉(zhuǎn)讓權(quán)、收益權(quán)賦予農(nóng)民，土地成為經(jīng)濟(jì)支撐力的主要載體；實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，使家庭增加了生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)功能，農(nóng)民得以真正分享農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)的剩余。這些都為農(nóng)村居民的醫(yī)療保障重新回歸家庭并進(jìn)行多樣性自主選擇提供了制度安排。210。 據(jù)全國(guó)10省45縣的調(diào)查，1985年，在農(nóng)村居民中，仍然參加合作醫(yī)療的僅占9．6%，而自費(fèi)醫(yī)療的占到81%。1986年，支持農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)村進(jìn)一步下降到5%左右。1985年1月24日，全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議宣布：今后不再使用“文革”中沿襲下來(lái)的“赤腳醫(yī)生”名稱，而改稱“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。至此，“赤腳醫(yī)生”的歷史徹底結(jié)束了。210。 農(nóng)民失去基本的醫(yī)療保障，醫(yī)藥費(fèi)成為農(nóng)民難以承受的一項(xiàng)開支。農(nóng)村一些地區(qū)再度出現(xiàn)看病難、看病貴，因病致貧、因病返貧而陷入困境、絕境的現(xiàn)象。許多農(nóng)民“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況持續(xù)惡化。5反思：210。 中國(guó)用不到發(fā)達(dá)國(guó)家1%的醫(yī)療衛(wèi)生支出，解決了占全國(guó)人口絕大多數(shù)的農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障問(wèn)題，取得了“低收入發(fā)展中國(guó)家舉世無(wú)雙的成就”， 被世界譽(yù)為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一范例”、成功的“衛(wèi)生革命”。如果考慮到中國(guó)歷來(lái)是一個(gè)農(nóng)民占人口絕對(duì)多數(shù)、衛(wèi)生保障能力嚴(yán)重不足的農(nóng)業(yè)大國(guó)，這一成就的取得更加來(lái)之不易，令人欽佩。但是，也要看到，傳統(tǒng)體制下的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的“大發(fā)展”，背后潛伏著極其深刻的矛盾和沖突。第一，人民公社“一大二公”、高度集中統(tǒng)一的經(jīng)營(yíng)管理體制，具有較高的資源動(dòng)員能力，并且促成了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立。但是，它剝奪農(nóng)民從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的自主權(quán)，嚴(yán)重地抑制農(nóng)民發(fā)展生產(chǎn)的積極性。因此，當(dāng)時(shí)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，是在農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)極不發(fā)展、農(nóng)民生活相當(dāng)貧困的基礎(chǔ)上，依靠經(jīng)濟(jì)的行政手段建立起來(lái)的。210。 第二，通過(guò)政治運(yùn)動(dòng)和階級(jí)斗爭(zhēng)的方式，在相對(duì)貧困的農(nóng)村強(qiáng)行再分配城市優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，雖然對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展能夠產(chǎn)生積極作用，但由于缺乏內(nèi)在動(dòng)力和激勵(lì)機(jī)制，效果難以持久。210。 第三，在集體經(jīng)濟(jì)財(cái)力有限，又缺乏合理分擔(dān)費(fèi)用的背景下，即使建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其運(yùn)行也是難以為繼的。何況，在缺乏嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)核算和監(jiān)督管理的情況下，這一制度難以避免農(nóng)民接受醫(yī)療保障，可能會(huì)遇到不公平。210。 農(nóng)村合作醫(yī)療制度的瓦解和基層衛(wèi)生組織的衰落，是我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)面臨危機(jī)的重要原因之一。2000年，世界衛(wèi)生組織評(píng)估191個(gè)成員的醫(yī)療衛(wèi)生體制的總績(jī)效。中國(guó)整體績(jī)效排名第144位，比埃及（63）、印度尼西亞（92）、印度（112）、巴基斯坦（122）、蘇丹（134）、海地（138）還要低。有論者認(rèn)為，出現(xiàn)這種結(jié)果，在于合作醫(yī)療等農(nóng)村衛(wèi)生保障制度的“崩潰”，造成廣大農(nóng)民的醫(yī)療保健完全依賴自費(fèi)，使得“中國(guó)在‘籌資貢獻(xiàn)公平性’的指標(biāo)上位列倒數(shù)第4名（188），從而極大地拖累了整體排名”。210。 十六大以后，黨中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問(wèn)題”，并且從2003年起全面推行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的試點(diǎn)工作。我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度終于“重現(xiàn)輝煌”，迎來(lái)了新的發(fā)展契機(jī)?！靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療”可以從傳統(tǒng)合作醫(yī)療的興衰中汲取很多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。13 /