【正文】 填寫說明：* 為關鍵項目。 35 表103 疑似預防接種異常反應個案調查表一、基本情況1. 編碼* □□□□□□□□□□□□□□2. 姓名* 3. 性別*1男 2女□4. 出生日期* 年 月 日□□□□/□□/□□5. 職業(yè) □□6. 現(xiàn)住址 7. 聯(lián)系電話 8. 監(jiān)護人 二、既往史1. 接種前患病史1有 2無 3不詳□如有，疾病名稱 2. 接種前過敏史1有 2無 3不詳□如有，過敏物名稱 3. 家族患病史1有 2無 3不詳□如有，疾病名稱 4. 既往異常反應史1有 2無 3不詳□如有，反應發(fā)生日期 年 月 日□□□□/□□/□□接種疫苗名稱 臨床診斷 三、可疑疫苗情況（按最可疑的疫苗順序填寫） 疫苗1疫苗2疫苗31. 疫苗名稱* 2. 規(guī)格(劑/支或粒) 3. 生產(chǎn)企業(yè)* 4. 疫苗批號* 5. 有效日期 6. 有無批簽發(fā)合格證書 7. 疫苗外觀是否正常 8. 保存容器 9. 保存溫度(℃) 10. 送檢日期 11. 檢定結果是否合格 四、稀釋液情況疫苗1疫苗2疫苗31. 稀釋液名稱 2. 規(guī)格(ml/支) 3. 生產(chǎn)企業(yè) 4. 稀釋液批號 5. 有效日期 6. 稀釋液外觀是否正常 7. 保存容器 8. 保存溫度（℃） 9. 送檢日期 10. 檢定結果是否合格 五、注射器情況疫苗1疫苗2疫苗31. 注射器名稱 2. 注射器類型 3. 規(guī)格(ml/支) 4. 生產(chǎn)企業(yè) 5. 注射器批號 6. 有效日期 7. 送檢日期 8. 檢定結果是否合格 六、接種實施情況疫苗1疫苗2疫苗31. 接種日期* 2. 接種組織形式* 3. 接種劑次* 4. 接種劑量(ml或粒)* 5. 接種途徑* 6. 接種部位* 7. 接種單位 8. 接種地點 9. 接種人員 10. 有無預防接種培訓合格證 11. 預防接種實施是否正確 七、臨床情況1. 反應發(fā)生日期* 年 月 日□□□□/□□/□□2. 發(fā)現(xiàn)/就診日期* 年 月 日□□□□/□□/□□3. 就診單位 4. 主要臨床經(jīng)過* 發(fā)熱（腋溫℃）*1 ~ 2 ~ 3 ≥ 4無□局部紅腫(直徑cm) *1 ≤ 2 ~ 3 ＞ 4無□局部硬結(直徑cm)*1 ≤ 2 ~ 3 ＞ 4無□5. 初步臨床診斷 □□6. 是否住院*1是 2否□如是，醫(yī)院名稱 病歷號 住院日期 年 月 日□□□□/□□/□□出院日期 年 月 日□□□□/□□/□□7. 病人轉歸*1痊愈 2好轉 3 后遺癥 4死亡 5不詳□如死亡，死亡日期 年 月 日□□□□/□□/□□是否進行尸體解剖1是 2否□尸體解剖結論 八、其他有關情況1. 疫苗流通情況及接種組織實施過程 2. 同品種同批次疫苗接種劑次數(shù)及反應發(fā)生情況 3. 當?shù)仡愃萍膊“l(fā)生情況 九、報告及調查情況1. 反應獲得方式1被動監(jiān)測 2主動監(jiān)測□2. 報告日期* 年 月 日□□□□/□□/□□3. 報告單位* 4. 報告人 5. 聯(lián)系電話 6. 調查日期* 年 月 日□□□□/□□/□□7. 調查單位 8. 調查人 十、結論1. 做出結論的組織*1醫(yī)學會 2調查診斷專家組 3疾病預防控制機構 4醫(yī)療機構 5預防接種單位□組織級別*1省級 2市級 3縣級 4鄉(xiāng)級 5村級□2. 反應分類*1一般反應 2異常反應 3疫苗質量事故 4預防接種事故 5偶合癥 6心因性反應 7待定□如為異常反應，機體損害程度_____________（參照《醫(yī)療事故分級標準》）□3. 最終臨床診斷* □□4. 是否嚴重疑似預防接種異常反應1是 2否□是否群體性疑似預防接種異常反應1是 2否□如是，群體性疑似預防接種異常反應編碼 □□□□□□□□□□□□填說明：* 為關鍵項目。