【正文】 疹，表面覆有鱗屑，雙膝關(guān)節(jié)伸側(cè)暗紅色皮疹，雙臀部可見紅色皮疹，高起皮面。雙肺呼吸音粗，可聞少量干鳴音。心率80次／分，律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹壁較厚，肝脾觸診不滿意，上腹部有輕微壓痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)有叩擊痛。右膝關(guān)節(jié)腫大，浮髕試驗(yàn)(上)，雙上肢肌力5級(jí)，下肢蹲起困難，肌力4級(jí)，近端肌肉有壓痛。舌質(zhì)暗紅，舌苔白厚，脈弦。4．輔助檢查 血常規(guī)： 白細(xì)胞(WBC)5．9X109／L血紅蛋白(Hb)132g／L血小板(PLT)223X109／L血沉(ESR)8mm／h尿常規(guī)尿蛋白(pro)(177。)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)158U/L天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)70U/Lr—谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)215U/L CK 238U/L乳酸脫氫酶(LDH)284U／La—羥丁酸脫氫酶(aHBD)228U／L肌酸肌酶同工酶(CK—MB)51U／L血糖(GLU)5．64mmol／L；膽固醇(CHO)5，2mmol／L，甘油三酯(TRl)5．23mmol／L，高密度脂蛋白(HDL)1．33mmol／L，低密度脂蛋白(LDL)1．86mmol／L，載脂蛋白A1(APOAi)2．10g／L，載脂蛋白B(APOB)1．15g／L。肌電圖示：肌源性損害：胸片示：兩肺紋理增粗紊亂、模糊，局部呈磨玻璃樣變：肝臟B超：肝肋下4cm，右葉斜徑約14．9cm，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲增強(qiáng)，考慮為脂肪肝；肝臟CT：右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)可見片狀略低密度影，密度不均勻，肝臟呈小顆粒狀表現(xiàn)密度增高；髖關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)股骨頭內(nèi)密度不均勻，紋理紊亂且見小點(diǎn)狀高密度影集小片狀密度減低區(qū)，正常星芒征消失。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面尚光整，關(guān)節(jié)間隙變窄。5．病理特點(diǎn)5．1中年男性，病程短。5．2上眼瞼及面頸部鮮紅色斑疹。5．3四肢近端肌肉無力酸痛，吞咽困難。5．4血清肌酶譜增高。5．5發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛。6．入院診斷6．1西醫(yī)診斷：(1)皮肌炎(2)脂肪肝(3)雙側(cè)股骨頭缺血性改變6．2中醫(yī)診斷：肌痹(濕熱蘊(yùn)毒，痹阻脈絡(luò))三．治療經(jīng)過 由于患者皮肌炎病情處于活動(dòng)進(jìn)展期，雖然已有血清甘油三酯升高，雙側(cè)股骨頭缺血性改變等，為了盡快控制病情，入院后靜脈給予夾潑尼龍40mg，每日一次，甲氨喋呤5mg，每周一次口服，后加為每周l0mg口服。同時(shí)靜脈分別輸注中藥制劑清開靈，復(fù)方丹參液以清熱解毒、活血通絡(luò)，中藥方劑治以清熱解毒、利濕通絡(luò)、涼血消斑，藥用雙花、野菊花、半枝蓮、生石膏、知母、生地、水牛角絲、丹皮、赤芍、蒼術(shù)、黃柏、防風(fēng)、旱蓮草、徐長(zhǎng)卿、土茯苓、虎杖，當(dāng)歸等，水煎服，每日一劑。共住院治療22天，顏面紅斑明顯減輕，關(guān)節(jié)疼痛消除，肌肉無力酸痛改善，化驗(yàn)：ALT 89U幾，AST106 U／L，GGT 144 U／L，CK 92 U／L，LDH 268 U／L，a—HBD 159 U／L，CK—MB 30 U／L，GLU空腹7．42 mol／l，餐后2小時(shí)14．9mol／l。于9月20日出院于門診繼續(xù)治療。 出院后口服強(qiáng)的松40mg／日、甲氨喋呤l0mg／周中藥仍以前方加生黃芪、升麻、柴胡、葛根益氣解毒，解肌清透等藥物治療，其間口腔潰瘍反復(fù)出現(xiàn)，停用甲氨喋呤，試服復(fù)方環(huán)磷酰胺50mg／日，每月連續(xù)服10天，口腔潰瘍消除。一個(gè)月后患者再次出現(xiàn)每天上午發(fā)熱，低溫波動(dòng)在37．5—38℃，四肢關(guān)節(jié)疼痛，雙下肢無力，面部紅斑等加重，雙側(cè)臀部及大腿外側(cè)出現(xiàn)斑疹，伴有部分破潰結(jié)痂。化驗(yàn)CKl76U/L，LDH 321U/L，a—HBD 162 U/L，CK—MB 106 U/L，于10月22日再次入院治療，遂給予甲潑尼龍80mg／日靜脈輸入，連續(xù)10天后改服潑尼松60mg／日，共治療半月體溫穩(wěn)定而出院。11月26日復(fù)診患者述近半月腹脹難忍，進(jìn)食減少，偶有酸痛，口渴，尿多，平均1—2小時(shí)1次，仍有雙下肢無力，右臀部皮疹及潰瘍。查體肝區(qū)叩擊痛，上腹部無明顯壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛，腹部叩診呈鼓音?；?yàn)：空腹血GLUl6．24mmol／l，TRl 7．68mmol／l，尿GLU十PRO+1。對(duì)癥給予口服二甲雙胍0．5，一次三次，脂必妥3片，一日三次。中藥治以清熱益氣，疏肝健脾，藥用生石膏、知母、太子參、黃芩、麥冬、山藥、茯苓、柴胡、香附、白術(shù)、當(dāng)歸、枳殼、元胡、陳皮、砂仁、焦三仙等。此后每月復(fù)診，上述臨床癥狀改善，但肝功能ALT、AST持續(xù)異常，肝區(qū)n口擊痛未減輕，故停用復(fù)方環(huán)磷酰胺，改用硫唑嘌呤50mg／日口服，并于2008年4月停用免疫抑制劑。 3 、2008年5月當(dāng)潑尼松減至40mg／日以下，患者雙肘關(guān)節(jié)疼痛，雙下肢麻木無力，臀部皮疹未愈結(jié)痂處疼痛，時(shí)有發(fā)熱?；?yàn)ESR 28 mm／h，PRO+1，GLU 7．62mol／1，ALT 54U／L，AST 54U／L，GGT 138U／L， LDH 317U／L，a—HBD 271 U／L，CK 67U／L，CK—MB18 U/L，IgG 23．7g／1，IgA 3．89g／l，IgM 1，78g／1。肝臟CT示肝臟密度普遍減低，肝右葉大部及左葉內(nèi)側(cè)可見不規(guī)則密度更低區(qū)，CT增強(qiáng)示肝臟密度彌漫性降低，符合脂肪肝，調(diào)整中藥治則為清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)肝益腎，藥用土茯苓、半枝蓮、白花蛇舌草、生地、苦參、防風(fēng)、清風(fēng)藤、虎杖、澤瀉、當(dāng)歸、蒼術(shù)、生黃芪、川牛膝、地龍、杜仲、寄生，穿山甲等。本治法調(diào)方藥堅(jiān)持治療臨床癥狀逐漸改善，至2008年9月17日復(fù)診，患者面部四肢皮疹基本消退，無關(guān)節(jié)疼痛，雙卜肢無力明顯減輕，潑尼松已減為20mg／日，10月22日化驗(yàn)血．尿常規(guī)，肝腎功能均在正常范圍，GLU 5．26mol／l，ALT22 U／L，AST 34 U／L，GGT 39 U／L， LDH 163 U／L，a—HBD 142 U／L，CK 74 U／L，CK—MB 7U/L，CRP 2．3mg／L，ESR 6mm／h。胸片示雙肺紋理增粗紊亂、模糊較2007年9月5日片有好轉(zhuǎn)，左肺第二前肋處仍見斑片狀影。髖關(guān)節(jié)CT與2007年9月14日片比較，雙側(cè)股骨頭缺血性改變未見明顯變化。四、評(píng)析本例患者以面部、頸背及四肢頑固性皮疹，四肢近端肌肉無力，關(guān)節(jié)腫痛，吞咽困難并伴有反復(fù)發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示血清肌酶增高，肌電圖為肌源性損害．盡管未作肌肉病理仍付合皮肌炎之診斷，同時(shí)仟有肺間質(zhì)病變，雙側(cè)股骨頭缺血性改變以及高脂血癥，脂肪肝等。日前激素是西醫(yī)治療皮肌炎的首選約物，患者初入院時(shí)已口服近兩個(gè)月潑尼松40mg／日時(shí)，均病情出現(xiàn)反復(fù)，說明患者病情頑固，中小劑量激素治療效果不好，而且依賴劑量較大，出現(xiàn)減量困難。但患者首次住院后即出現(xiàn)血糖增高，第二次住院激素加量口服血糖波動(dòng)在16．24—22．Ommol／l，尿糖+2，并伴有腹脹，口渴，尿多等臨床表現(xiàn)，此外，臀部潰瘍不愈，脂肪肝明顯進(jìn)展，都提示大劑量激素使用受限，長(zhǎng)期使用發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)較大。 從西醫(yī)治療的角度，為了有效的控制病情波動(dòng)，利于激素穩(wěn)妥減量，雖然應(yīng)積極聯(lián)合免疫抑制劑，初選甲氨喋吟口服lOmg／周，隨即出現(xiàn)反復(fù)口腔潰瘍，改用環(huán)磷酰胺后消失，但考慮環(huán)磷酰胺相對(duì)毒性作用較大，所以更換耐受性較好的硫唑嘌吟小劑量口服，盡管如此患者仍持續(xù)存在腹脹，食少，肝區(qū)叩痛等。ALT，AST持續(xù)增高雖然可以是肌炎血清酶反應(yīng)，但肝臟CT檢查顯示脂肪肝進(jìn)展較快，免疫抑制劑對(duì)消化系統(tǒng)及肝臟的潛在毒性作用也不容忽視，岡此使用七個(gè)月左右停用硫唑嘌吟。后來雖有癥狀波動(dòng)，在激素謹(jǐn)慎減量的前提下，依然調(diào)整中藥為主要治療，病情逐漸改善。至2008年9月臨床癥狀基本緩解，血清肌酶降為正常范圍，潑尼松減到20mg／日后血糖恢復(fù)穩(wěn)定。 皮肌炎病情活動(dòng)進(jìn)展多屬于中醫(yī)學(xué)的肌痹，陰陽(yáng)毒為稟賦不足，風(fēng)寒濕熱等邪毒內(nèi)侵，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)化毒，痹阻體臟脈絡(luò)所致。本例患者素體內(nèi)陰虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，遇外邪合而化毒，彌漫氣營(yíng)，浸淫肌腠，脈絡(luò)灼損。故出現(xiàn)發(fā)熱，肌痛無力，紅斑皮疹，關(guān)節(jié)腫痛，吞咽困難等癥，治療大致分為三個(gè)階段，初次住院，予重劑清熱解毒，同時(shí)利濕通絡(luò)，涼血消斑，中藥?kù)o滴與口服并用，未明顯增加激素用量即短期獲效。但恢復(fù)口服潑尼松40mg／日一個(gè)月后，原有癥狀再次加重，顯然次激素用量不足以控制病情活動(dòng)。然而隨著激素加量，及免疫抑制劑藥物使用時(shí)間越長(zhǎng)，其副作用也愈加明顯，不但出現(xiàn)腹脹，食少等消化道反應(yīng)，且血糖血脂升高，出現(xiàn)類固醇性糖尿病。此階段中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛，肝脾不合，中藥治以清熱益氣養(yǎng)陰，疏肝健脾和胃。在協(xié)同治療皮肌炎的同時(shí)，盡量保肝護(hù)胃，降脂抑糖，使中西醫(yī)綜合治療得以順利進(jìn)行。而當(dāng)病情逐漸趨于緩解階段，在不出現(xiàn)較大反復(fù)的情況下，權(quán)衡利弊，適時(shí)停用免疫抑制劑；中醫(yī)治療調(diào)整為清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)肝益腎，守法調(diào)方治療近五個(gè)月，病情終獲緩解并穩(wěn)定。2009年4月隨訪潑尼松減至10mg／日。 本例患者治療難點(diǎn)在于(1)病情頑固而持續(xù)活動(dòng)，每當(dāng)口服潑尼松40mg每日時(shí)癥狀反復(fù)加重，激素依賴劑量較大；(2)初診入院時(shí)已有血壓增高血清甘油三脂增高，脂肪肝以及股骨頭缺血改變，后出現(xiàn)典型類固醇性糖尿病：(3)對(duì)免疫抑制劑副作用耐受性差，初用甲氨喋呤，口腔潰瘍持續(xù)不斷，先后更換環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤后，腹脹食少等消化道反應(yīng)明顯，因患者伴有重度脂肪肝，也存在發(fā)生肝臟損害的風(fēng)險(xiǎn)：(4)受經(jīng)濟(jì)能力所限，無法使用如霉酚酸脂副作用小的免疫抑制劑和丙種球蛋白靜脈沖擊治療。針對(duì)如上情況，首先是合理使用激素和免疫抑制劑，除第二次靜脈給予10天甲潑尼龍80mg/日外，且權(quán)衡病情及副作用情況，采取謹(jǐn)慎緩慢減量，選擇試用免疫抑制藥物，掌握小劑量與適當(dāng)療程，同時(shí)配合補(bǔ)鈣、護(hù)胃、保肝以及滋陰降火中藥盡量減輕激素與免疫抑制劑的副作用。而本患者既對(duì)激素依賴，又對(duì)激素及免疫抑制劑的副作用較為敏感的情況下，中醫(yī)藥更顯示重要的意義。綜合分析皮肌炎病情及激素、免疫抑制劑所致?lián)p害的整體機(jī)能狀態(tài)，抓住主要矛盾進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，是中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)的成功至理。病例三皮肌炎合并抗合成酶抗體綜合征案一、病例的基本情況和治療難點(diǎn)介紹患者崔，男，51歲，門診號(hào)：8077：肌痛、肌無力和皮疹伴發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象4個(gè)月：緣于2008年4月中旬田間勞作時(shí)突然出現(xiàn)四肢近端肌肉疼痛，無力。漸至雙手不能上舉和梳頭，上樓行走和翻身困難，偶有吞咽困難但無呼吸困難，同時(shí)雙手掌及近端指間關(guān)節(jié)背側(cè)、甲床周圍、雙肘伸側(cè)、顏面、頸前、上胸部區(qū)（V型分布）和頸后部、雙耳廓、雙臀部位出現(xiàn)紅色粟粒大小斑丘疹，瘙癢不甚，上浮鱗屑，部分皮疹融合成片，壓之可褪色。1天后出現(xiàn)發(fā)熱，℃~℃之間，下午為甚，伴有干咳、活動(dòng)后氣短、憋氣，但無寒戰(zhàn)和盜汗出現(xiàn)。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“肺部感染”應(yīng)用多種抗生素?zé)o效。曾懷疑肺結(jié)核給予三聯(lián)抗結(jié)核治療2周無效，后轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)啬炒筢t(yī)院，化驗(yàn)報(bào)告：WBC 109/L、HGB 125g/L、PLT310109/L、CK 、ALT 、AST 、LDH 、CKMB 45U/L、αHBDH 379U/L、IgG 、IgM 、IgA 、C4 、CRP 、RF 80IU/mL、ESR 78mm/h。PPD試驗(yàn)陰性，肌電圖：肌源性損害。皮膚活檢：慢性非特異性炎癥。肱二頭肌活檢：灶性肌纖維變形、壞死，間質(zhì)少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。胸部CT平掃：肺間質(zhì)纖維化，少許心包積液。肺功能檢查：通氣量輕度下降，殘氣量中度增高，彌散功能中度下降。診斷為“皮肌炎”，給予甲潑尼龍80mg3d、60mg12d靜脈點(diǎn)滴后以上癥狀緩解，當(dāng)甲潑尼龍改為40mg口服2天后，以上癥狀復(fù)現(xiàn)，為求徹底治療于2008年8月來我院就診。：T ℃ P 18次/分 R 21次/分 BP130/85mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)偏差，庫(kù)欣面容，頭發(fā)稀疏，顏面、雙側(cè)上眼瞼水腫樣紫色紅斑，頸前、耳后、雙肘、雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)、雙臀部可見暗褐色斑疹，并見部分色素沉著，上浮鱗屑。口腔粘膜有4處淺小潰瘍，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量吸氣末濕羅音，心律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肝脾未觸及。抬頭稍困難，四肢近端肌肉壓痛明顯，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力3+級(jí)，周身皮膚彈性差，但無變硬、變緊之感。舌質(zhì)淡紅、苔薄黃微膩，脈弦滑略數(shù)。門診化驗(yàn)回報(bào)：血常規(guī)：WBC 109/L、HGB 133g/L、PLT 235109/L；尿常規(guī)：PRO()、BLD()；免疫抗體譜：ANA()、dsDNA()、抗Sm（）、抗SSA（）、抗SSB（）、抗Scl70（）、Jo1（+）；肌酶譜：CK 、ALT51U/L、LDH 330U/L、CKMB 39U/L、αHBDH 379U/L；免疫球蛋白：IgG 、IgM 、IgA ；補(bǔ)體：C3 、C4 、CRP 、RF 60IU/mL、ESR 55mm/h、ASO＜200；腫瘤標(biāo)志物篩查：CA19CA12CEA、AFP等均在正常范圍；肝功能： U/L，余均正常，腎功能正常；心電圖：大致正常心電圖；腹部B超：肝脾腎胰未見異常；凝血六項(xiàng)檢查無異常；抗心磷脂抗體（）；電解質(zhì)：K+ 、Na+ 、CI 、Ca2+ 、P 。患者自發(fā)病以來，有輕中度脫發(fā)，全身乏力，反復(fù)口腔潰瘍，雙腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛，雙手雷諾斯現(xiàn)象明顯，體重下降約3kg。：① 四肢近端肌肉疼痛，無力，頸前肌群無力；② 雙眼瞼向陽(yáng)性皮疹，雙手掌指及近端指間關(guān)節(jié)背側(cè)、雙肘伸側(cè)有Gottron皮疹；③ 低中度發(fā)熱，伴干咳、活動(dòng)后氣短，影像學(xué)證實(shí)有肺間質(zhì)纖維化，肺彌散功能下降；④ 輕中度脫發(fā)，反復(fù)口腔潰瘍，雷諾現(xiàn)象和少量心包積液；⑤ 肌酶譜增高，肌電圖有肌源性損害，肌活檢顯示灶性肌纖維變性、壞死，間質(zhì)少許炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；⑥ 抗Jo1（+），其它抗體陰性；⑦ 免疫球蛋白增高，補(bǔ)體降低；⑧ CRP升高、RF（+）、ESR增快、ASO＜200、抗CCP抗體正常；：西醫(yī)診斷：① 皮肌炎 ②抗合成酶抗體綜合征 中醫(yī)診斷：肌痹（熱毒蘊(yùn)結(jié)）二、治療經(jīng)過：患者入院后結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)并四診合參，考慮病情處于急性進(jìn)展期，給予甲潑尼龍加量應(yīng)用：甲強(qiáng)龍80mg3d、60mg3d靜脈滴注。中藥辨證應(yīng)用清熱解毒、涼血消斑之劑，方選“清血解毒湯”加減（經(jīng)驗(yàn)方），藥如：生石膏、知母、生甘草、元參、水牛角