【正文】 ，C4 0. 23g/L，CH50 13U/L；ASO 1200U；ESR79mm/h；24小時尿蛋白定量0. 46g；兩對半陰性；血Na＋130. Ommol/L、Ca＋2 、血K＋、Cl一在正常范圍；IgA、IgG、IgM在正常范圍，ENA多肽抗體七項（）。(2 )B超：雙側(cè)腎臟輕度腫大，腎內(nèi)彌漫病變。(3)心電圖：竇性心律。(4)胸部X線片：雙肺紋理增粗，心影豐滿。2. 輔助檢查分析： (1)本患兒尿常規(guī)紅細胞（十十）、顆粒管型（十），24小時尿蛋白定量稍升高，ASO升高，補體降低，B超雙側(cè)腎臟腫大及彌漫病變，這些檢查均提示該患兒系腎臟疾病，急性腎小球腎炎可能；總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三酷正?？沙醪脚懦I病綜合征。(2)患兒心電圖及心肌酶譜基本正常，可排除心臟疾病。診斷與鑒別診斷1. 診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎2. 診斷依據(jù)：(1)急性起病，1～3周前有前驅(qū)感染，如咽炎、扁桃體炎、膿皮病等。(2)尿常規(guī)檢查以血尿為主，伴不同程度的蛋白尿；離心尿沉淀紅細胞＞5個／HP、不離心尿紅細胞＞2～3個／HP，白細胞（WBC) l0個／HP，蛋白（+)，lg/24h。(3)有水腫、少尿、高血壓。(4)起病6～8周內(nèi)血清補體降低；有鏈球菌感染的血清學證據(jù)、如ASO升高。(5)頸靜脈怒張，心率140次／分，心音低鈍，肝右肋下2cm提示體循環(huán)淤血。具有上述表現(xiàn)的前4項可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。3. 鑒別診斷：(1)其他病原所致的急性感染后腎炎：細菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細胞病毒等，肺炎支原體等也可導致急性腎炎。本病例有前驅(qū)癥狀及鏈球菌感染的血清學證據(jù)如ASO升高可資鑒別。(2)急進性腎炎：起病與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相似，在病程2～4周病情急劇惡化，出現(xiàn)進行性腎功能衰竭，預后差，血清補體多正常。腎臟活檢病理改變?yōu)榘朐麦w性腎炎。(3)腎炎型腎病：它具有腎病四大特點：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫，可有高血壓、血尿、補體下降、腎功能不全?；純嚎偟鞍住浊虮?、膽固醇、甘油三醋正?？膳懦I病綜合征。(4)慢性腎炎急性發(fā)作：既往多有腎臟病史，常在感染后12日出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn)，貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥嚴重，尿比重低而固定。本病例無既往病史、無貧血及氮質(zhì)血癥可以鑒別。 (5) IgA腎?。涸谏虾粑栏腥镜群?～5日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，不伴水腫、高血壓及少尿，血尿持續(xù)1～5日，如此反復發(fā)作；有的病例起病緩慢，偶然發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，多無其他表現(xiàn)。ASO、補體多正常，可與本病例鑒別。治療治療原則：主要是對癥支持治療為主，包括：①休息：急性期應臥床休息，低鹽飲食，適當攝人蛋白質(zhì)。②適當使用抗生素。③對癥治療：利尿和（或）降壓治療。病例九　營養(yǎng)性缺鐵性貧血病史1. 病史摘要：張，男性，11月。主訴：皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月。近4個月患兒父親發(fā)現(xiàn)患兒皮膚蒼白，易疲乏，不愛活動，食欲差，早期曾表現(xiàn)為煩躁不安和注意力不易集中，以皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月收入院。患兒為第1胎、第1產(chǎn)，32周早產(chǎn)，出生體重1500克，出生5個月起不規(guī)則添加米湯、米粉糊等，未添加其他輔助食品。父母體健，無貧血家族史。2. 病史分析：(1)病史采集應著重詢問出生史、喂養(yǎng)史，寄生蟲感染史，服藥史如氯霉素、細胞毒性藥物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可誘發(fā)G6PD缺陷癥的患兒發(fā)生急性溶血；是否有引起貧血的慢性疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝腎或內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病、風濕病等。有否存在胃腸道潛在出血的疾病，如消化性潰瘍、腸息肉、麥克爾憩室等引起的慢性出血性貧血。(2)體格檢查及輔助檢查應主要側(cè)重于與貧血的鑒別：患兒的全身皮膚粘膜、口唇及甲床蒼白，多考慮營養(yǎng)性貧血，指甲扁平或凹陷常為缺鐵性貧血特征之一；如皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑常提示血小板減少性紫癜、再障、白血病等；貧血伴有局部或全身性淋巴結(jié)腫大常提示惡性淋巴瘤，急慢性淋巴細胞性白血病，惡性組織細胞增多癥等。該患兒主要表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白，無其他出血表現(xiàn)，伴易疲乏，食欲差，煩躁不安和注意力不集中，首先考慮營養(yǎng)性缺鐵性貧血可能性大。(3）病史特點：①11個月男孩，皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月。②早產(chǎn)、低出生體重兒。③有喂養(yǎng)不當史。④無其他出血的臨床表現(xiàn)。體格檢查1. 結(jié)果：T ℃ , P 128次／分，R 20次／分，BP 90/60mmHg，體重7kg，身高65cm。神清，精神欠佳，前囟1. 2cm1. 2cm；雙頸后各觸及三枚0. 4cm0. 4cm的淋巴結(jié)、活動、無粘連及壓痛；皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床明顯，心率128次／分，心律齊，心前區(qū)可聞及II級收縮期吹風樣雜音；雙肺未聞干濕啰音；輕度舟狀腹，皮脂0. 4cm，肝肋下2cm、質(zhì)軟，脾肋下1. 5cm，質(zhì)軟，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。2. 體檢分析：(1)要著重檢查皮膚、粘膜、甲床及肝脾淋巴結(jié)等部位。貧血外貌伴特殊面容，如額部隆起、顴高、鼻梁塌陷、兩眼距增寬，肝脾明顯增大，應考慮蛋白生成障礙性貧血；早期即出現(xiàn)進行性蒼白、虛弱無力，伴發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜、出血點，肝脾淋巴結(jié)腫大，要考慮急性白血?。回氀橛猩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀要考慮營養(yǎng)性巨幼細胞貧血；單純表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白，肝脾、淋巴結(jié)輕度腫大者首先考慮營養(yǎng)性缺鐵性貧血。(2)本病例的陽性體征主要表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，精神欠佳，皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床明顯，竇性心動過速，心前區(qū)可聞及II級收縮期吹風樣雜音，肝脾、淋巴結(jié)輕度腫大。輔助檢查1. 結(jié)果：(1）血常規(guī)：RBC 2. 681012 /L,、Hb 52g/L,，WBC 5. 5109 /L,，Plt 196109 /L，紅細胞平均體積（MCV) 72fl (正常值 82～98 fl)，紅細胞平均血紅蛋白含量（MCH) 23pg (正常值27～34pg)，紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC 0. 27(～)。(2）外周血涂片：紅細胞大小不等，以小細胞為主，中央淡染區(qū)擴大。(3) 骨髓象：增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，各期紅細胞均較小，血紅蛋白含量極少，未見原始及幼稚細胞。(4）血生化：血清鐵蛋白（SF) 10mg/L(正常值18～91mg/L)，血清鐵（SI) 7. 8mmol/L(正常值12. 8～31. 3mmol/L)，總鐵結(jié)合力（TIBC) 70. 8mmol/L (正常值62. 7mmol/L)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS)0. 13(正常值0. 15)，紅細胞游離原卟啉(FEP) 1. 1mmol/L (正常值 0. 9mmol/L)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 11. 7 IU/L( IU/L)，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 12. 5 1U/L(正常值6～371U/L)，乙肝兩對半陰性，血清總蛋白48g/L(正常值60～80g/L)，白蛋白28g/L(正常值40～55g/L)(5) 尿常規(guī)（）、大便常規(guī)（）、大便隱血（）、大便查蟲卵（）。(6) X線胸片正常。2. 輔助檢查分析：(1) 骨髓象增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主；未見原始及幼稚細胞，可排除再生障礙性貧血和急慢性白血病。(2) 大便常規(guī)及OB（）可排除消化道慢性出血性疾病所引起的貧血。(3) 大便查蟲卵（）可初步排除寄生蟲感染。診斷與鑒別診斷1. 診斷：營養(yǎng)性缺鐵性貧血2. 診斷依據(jù)：(1) 患兒早產(chǎn)，出生體重低，人工喂養(yǎng)、未及時添加輔助食品，早期表現(xiàn)為煩躁不安和注意力不集中，易疲乏，不愛活動，食欲差；生長發(fā)育落后，精神欠佳，皮膚粘膜蒼白，心率偏快，心前區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，肝脾淋巴結(jié)輕度腫大。(2) RBC、Hb明顯下降，以Hb下降更甚；MCV、MCH 、MCHC均下降，外周血涂片顯示小細胞低色素；血生化示SF、SI,、TS下降而TIBC、FEP升高；骨髓象增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，各期紅細胞均較小，Hb含量極少。3. 鑒別診斷：(1) 鐵粒幼紅細胞貧血：表現(xiàn)為皮膚粘膜不同程度的蒼白或輕度黃疸，可伴輕度肝脾腫大，實驗室檢查可見小細胞低色素性貧血，但SI、SF、TS升高及骨髓片出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼紅細胞。該患兒SI、SF、TS下降；骨髓片未見環(huán)形鐵粒幼紅細胞，故不符合該診斷。(2) 鉛中毒性貧血：為小細胞低色素貧血，紅細胞中可見嗜堿性點彩，鉛對機體的毒性作用涉及機體的多個系統(tǒng)和器官而出現(xiàn)多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。該患兒主要表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白，易疲勞，不愛活動，食欲差等，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等其他系統(tǒng)的異常表現(xiàn)，如需進一步鑒別，必要時應檢查血清鉛及攝X線長骨片加以鑒別。(3) 肺含鐵血黃素沉著癥：常表現(xiàn)為反復咳嗽，發(fā)作性蒼白、乏力，伴咯血、嘔血、痰中帶血；外周血象顯示小細胞低色素性貧血；X線胸片肺部可見網(wǎng)點狀陰影，痰液或胃液中可發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細胞。該患兒無上述臨床表現(xiàn)，X線胸片正常，故不符合該診斷，必要時應進行痰液檢查明確有無含鐵血黃素細胞，進一步加以鑒別。 (4) 蛋白生成障礙性貧血：有家族史，特殊面容、如額部隆起，顴高，鼻梁塌陷，兩眼距增寬，X線顱骨攝片可見顱骨內(nèi)外板變薄，板障增寬；肝脾明顯增大；血涂片可見紅細胞大小不等、形狀不一、可見靶形紅細胞和有核紅細胞；HbF、HbA2或HbH,、HbBarts升高。該患兒雖皮膚粘膜蒼白，但無以上特殊面容，肝脾僅輕度腫大，無貧血家族史，外周血涂片未見靶形紅細胞，故可排除該診斷。(5) 急性白血病：早期即出現(xiàn)進行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜較明顯，隨著貧血加重，可出現(xiàn)活動后氣促，虛弱無力等癥狀，半數(shù)以上的患者可有發(fā)熱、鼻出血、牙眼出血和皮膚紫斑或淤點，大多數(shù)患兒有肝脾淋巴結(jié)腫大；血象可見較多原始及幼稚細胞，骨髓象可見白血病細胞極度增生。該患兒雖有貧血的臨床表現(xiàn)，但無發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血及皮膚紫癜或瘀點，血象未見原始及幼稚細胞，骨髓象未見白血病細胞，故可基本排除白血病。治療治療原則：去除病因；補充鐵劑