【正文】 力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷或凝血功能障礙。(2) 體格檢查及輔助檢查要側(cè)重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道出血，顏色鮮紅且伴血塊，子宮收縮良好，可大致排除子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。出血顏色鮮紅，持續(xù)性，胎兒較大，有催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)程，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷的可能。胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，常與胎盤(pán)因素相關(guān)。胎盤(pán)娩出后的出血多與子宮收縮乏力或胎盤(pán)胎膜殘留有關(guān)。持續(xù)性的陰道流血、無(wú)血凝塊則要考慮疑血功能障礙；陰道流血不多，但是產(chǎn)婦失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。(3) 病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤(pán)自然剝離，查胎盤(pán)胎膜完整，胎兒娩出后隨即陰道出現(xiàn)大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計(jì)800ml。體格檢查1．結(jié)果：T ℃，P115次／分，R 21次／分，BP 95／60mmHg。神志清楚，面色蒼白，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)；心肺體檢無(wú)異常；腹平軟，宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明顯延伸。2．體格檢查分析：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明顯延伸。進(jìn)一步證明該產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因?yàn)檐洰a(chǎn)道損傷。輔助檢查1．結(jié)果：(1) 血常規(guī)：RBC 1012／L，WBC 109／L，Hb 85g／L，PLT 106109／L。(2) 凝血功能檢查：3P試驗(yàn)陰性。(3) B超：宮腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)。2．輔助檢查分析：該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯殘留。產(chǎn)后宮頸裂傷出血的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特征性改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白下降。盆腔B超檢查協(xié)助排除胎盤(pán)因素所致的產(chǎn)后出血。診斷與鑒別診斷1．診斷：產(chǎn)后出血2．診斷依據(jù)：(1) 產(chǎn)后陰道大量出血20分鐘。(2) 病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤(pán)自然剝離，查胎盤(pán)胎膜完整，胎兒娩出后隨即出現(xiàn)陰道大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計(jì)800ml。(3) 體檢特點(diǎn)：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明顯延伸。(4) 血常規(guī)提示輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常。(5) B超檢查：宮腔內(nèi)未見(jiàn)胎盤(pán)殘留征象。3．鑒別診斷：(1) 子宮收縮乏力：往往發(fā)生于胎盤(pán)排出后，陰道仍有陣發(fā)性暗紅色血液流出；檢查發(fā)現(xiàn)子宮體軟，輪廓不清，也可因?qū)m腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時(shí)，可有大量血液和血塊流出。(2) 胎盤(pán)因素出血：胎盤(pán)娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤(pán)后，出血停止者為胎盤(pán)滯留出血；如檢查取出的胎盤(pán)胎膜有缺損或有副胎盤(pán)存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤(pán)殘留出血；如胎盤(pán)需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤(pán)粘連；如徒手無(wú)法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤(pán)，確診需行病理檢查。(3) 凝血功能障礙性出血：宮縮良好，產(chǎn)道無(wú)損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無(wú)血塊，相關(guān)的病史和化驗(yàn)檢查可提供診斷依據(jù)。治療1．治療原則：針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。2．治療方案：開(kāi)放靜脈通路，備新鮮血，必要時(shí)輸血糾正貧血；行宮頸修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。分娩全過(guò)程是從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤(pán)娩出為止，簡(jiǎn)稱(chēng)總產(chǎn)程。　　第一產(chǎn)程：又稱(chēng)宮頸擴(kuò)張期。從開(kāi)始出現(xiàn)間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開(kāi)全。初產(chǎn)婦需11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時(shí)?！　〉诙a(chǎn)程：又稱(chēng)胎兒娩出期。從宮口開(kāi)全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者?！　〉谌a(chǎn)程：又稱(chēng)胎盤(pán)娩出期。從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出，需5～15分鐘，不超過(guò)30分鐘?！　∫弧⒌谝划a(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理　　臨床表現(xiàn)　?。?）、規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當(dāng)宮口近開(kāi)全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長(zhǎng)?！　。?）、宮口擴(kuò)張：當(dāng)宮縮漸頻且不斷增強(qiáng)時(shí)，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴(kuò)張。宮口擴(kuò)張于潛伏期速度較慢，進(jìn)入活躍期后擴(kuò)張速度加快。當(dāng)宮口開(kāi)全時(shí)，子宮下段及陰道形成寬闊的筒腔?！　。?）、胎頭下降程度：定時(shí)行肛門(mén)檢查，以明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。　?。?）、胎膜破裂：在胎先露部前面的羊水量不多約1OOml，稱(chēng)為前羊水，形成的前羊水囊稱(chēng)為胎胞，它有助于擴(kuò)張宮口。宮縮繼續(xù)增強(qiáng)，當(dāng)羊膜腔壓力增加到一定程度時(shí)自然破膜。破膜多發(fā)生在宮口近開(kāi)全時(shí)。　　觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理　?。?）、子宮收縮：最簡(jiǎn)單的方法是由助產(chǎn)人員以一手手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，定時(shí)連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時(shí)間，并予以記錄?！　∮锰罕O(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強(qiáng)度、頻率和每次宮縮持續(xù)時(shí)間，是較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。監(jiān)護(hù)儀有外監(jiān)護(hù)與內(nèi)監(jiān)護(hù)兩種類(lèi)型，外監(jiān)護(hù)臨床上最常用?！　。?）、胎心：用聽(tīng)診器于潛伏期在宮縮間歇時(shí)每隔1～2小時(shí)聽(tīng)胎心一次。進(jìn)入活躍期后，宮縮頻繁時(shí)應(yīng)每15～30分鐘聽(tīng)胎心一次，每次聽(tīng)診1分鐘?！　。?）、宮口擴(kuò)張及胎頭下降：產(chǎn)程圖中宮口擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。，平均每2～3小時(shí)擴(kuò)張1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)稱(chēng)為潛伏期延長(zhǎng)。活躍期是指宮口擴(kuò)張3～，約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱(chēng)為活躍期延長(zhǎng)，可疑有難產(chǎn)因素存在?；钴S期劃分3期，最初是加速期，是指宮口擴(kuò)張3～4cm，；接著是最大加速期，是指宮口擴(kuò)張4～9cm，約需2小時(shí)；最后是減速期，是指宮口擴(kuò)張9～1Ocm，約需30分鐘，然后進(jìn)入第二產(chǎn)程。　　胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘時(shí)，以0表達(dá)；在坐骨棘平面上1cm時(shí)，以1表達(dá)；在坐骨棘平面下1cm時(shí)，以+1表達(dá)，余依此類(lèi)推。　?。?）、胎膜破裂：胎膜多在宮口近開(kāi)全時(shí)自然破裂，前羊水流出。若先露為胎頭，羊水呈黃綠色混有胎糞，應(yīng)立即行陰道檢查，注意有無(wú)臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盆時(shí)需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過(guò)12小時(shí)尚未分娩者，酌情給予抗炎藥物預(yù)防感染。　?。?）、精神安慰?！　。?）、血壓：應(yīng)每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次?！　。?）、飲食：鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，以保證精力和體力充沛?！　。?）、活動(dòng)與休息：臨產(chǎn)后，可在病房?jī)?nèi)適當(dāng)活動(dòng)。若初產(chǎn)婦宮口近開(kāi)全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位?！　。?）、排尿與排便：臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿一次。若初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm、經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時(shí)，應(yīng)行溫肥皂水灌腸，加速產(chǎn)程進(jìn)展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強(qiáng)估計(jì)一小時(shí)內(nèi)即將分娩以及患嚴(yán)重心臟病等，均不宜灌腸。　?。?0）、肛門(mén)檢查：臨產(chǎn)后，應(yīng)適時(shí)在宮縮時(shí)行肛門(mén)檢查（簡(jiǎn)稱(chēng)肛查）。臨產(chǎn)初期隔4小時(shí)查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張程度，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。　?。?1）、陰道檢查：應(yīng)在嚴(yán)密消毒后進(jìn)行。陰道檢查能直接摸清胎頭，并能觸清矢狀縫及囟門(mén)確定胎位、宮口擴(kuò)張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱(chēng)經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。嚴(yán)密消毒后進(jìn)行的陰道檢查并不增加感染機(jī)會(huì)?！　。?2）、其他：外陰部應(yīng)剃除陰毛，并用肥皂水和溫開(kāi)水清洗；初產(chǎn)婦及有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再次行骨盆外測(cè)量?！　《⒌诙a(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理　　臨床表現(xiàn)　　宮口開(kāi)全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應(yīng)行人工破膜。于宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱(chēng)為胎頭撥露，直至胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭也不再縮回，稱(chēng)為胎頭著冠，然后娩出胎頭。接著出現(xiàn)胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)后，前肩和后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出?！　∮^察產(chǎn)程進(jìn)展及處理　?。?）、密切監(jiān)測(cè)胎心：應(yīng)勤聽(tīng)胎心，通常應(yīng)每5～10分鐘聽(tīng)一次，必要時(shí)用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率及其基線變異?！　。?）、指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：宮口開(kāi)全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓。　?。?）、接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作?！　。?）、接產(chǎn)　 ①、會(huì)陰撕裂的誘因：會(huì)陰炎癥水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈性、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)速等，均容易造成會(huì)陰撕裂?！? ②、接產(chǎn)要領(lǐng)：協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢地通過(guò)陰道口，是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵，還必須正確娩出胎肩，胎肩娩出時(shí)也要注意保護(hù)好會(huì)陰?！? ③、接產(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，應(yīng)開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰?！? ④、會(huì)陰切開(kāi)指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者?！? ⑤、會(huì)陰切開(kāi)術(shù)：包括會(huì)陰后側(cè)切開(kāi)術(shù)及會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)。　　三、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理　　胎盤(pán)剝離征象　?。?）、子宮體變硬呈球形，胎盤(pán)剝離后降至子宮下段，下段被擴(kuò)張，子宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，子宮底升高達(dá)臍上。　?。?）、剝離的胎盤(pán)降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)?！　。?）、陰道少量流血?！　。?）、用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。　　胎盤(pán)剝離及排出方式有兩種：胎兒面娩出式和母體面娩出式。　　新生兒處理　?。?）、清理呼吸道：新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢?！　。?）、處理臍帶?！　。?）、Apgar評(píng)分及其意義：根據(jù)新生兒出生后的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)分，滿分為10分，屬正常新生兒；7分以上只需進(jìn)行一般處理；4～7分缺氧較嚴(yán)重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；3分以下缺氧嚴(yán)重，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分。1分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況，而5分鐘及以后評(píng)分則反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切　　協(xié)助胎盤(pán)娩出：當(dāng)確認(rèn)胎盤(pán)已完全剝離時(shí)，協(xié)助娩出胎盤(pán)。檢查胎盤(pán)胎膜將胎盤(pán)輔平，先檢查胎盤(pán)母體面的胎盤(pán)小葉有無(wú)缺損。　　檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤(pán)胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤(pán)。還應(yīng)檢查胎盤(pán)、胎膜有無(wú)其他異常?！　z查軟產(chǎn)道：仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周?chē)?、陰道及宮頸有無(wú)裂傷。若有裂傷，應(yīng)立即縫合?！　☆A(yù)防產(chǎn)后出血：，可在胎頭或胎肩娩出時(shí)，縮宮素10U加于25％葡萄糖液20ml內(nèi)靜注，能加強(qiáng)宮縮，減少出血。若胎兒已娩出30分鐘，輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑后仍不能使胎盤(pán)排出時(shí)，再行手取胎盤(pán)術(shù)。若胎盤(pán)娩出后出血多時(shí)，～，并將縮宮素20U加于5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注?！　∮^察產(chǎn)后一般情況：應(yīng)在分娩室觀察產(chǎn)婦2小時(shí)，測(cè)量血壓、脈搏。注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會(huì)陰陰道有無(wú)血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。產(chǎn)后2小時(shí)后，將產(chǎn)婦和新生兒送回病房。計(jì)劃生育早孕藥物流產(chǎn)常規(guī)米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠【適應(yīng)證】 ~40歲，確診為正常宮內(nèi)妊娠（按末次月經(jīng)，停經(jīng)≤49天），自愿要求使用藥物終止妊娠的健康婦女。，如生殖器官畸形（殘角子宮除外）、子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不全或瘢痕子宮、多次工人流產(chǎn)等。【禁忌證】 腎上腺、甲狀腺等內(nèi)分泌疾患、糖尿病、肝腎功能異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病和血管栓塞病史、與甾體激素有關(guān)的腫瘤。 心血管系統(tǒng)疾病，如二尖瓣狹窄、高血壓、低血壓、青光眼、胃腸功能紊亂、哮喘、癲癇等，或?qū)η傲邢偎剡^(guò)敏者。，妊娠劇吐者。（Hb100g/L及以下者）。、居住距離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)、不能及時(shí)就診隨訪者?！九R床用藥程序】 ⑴醫(yī)生應(yīng)向用藥對(duì)象講清服藥方法、療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，由用藥對(duì)象自愿選擇。⑵詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體檢和婦科檢查（注意子宮大小與停經(jīng)日期是否相符），進(jìn)行初步篩查。⑶化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型、陰道清潔度、滴蟲(chóng)、真菌、妊娠試驗(yàn)、乙肝表面抗原。⑷必要時(shí)做心、肝腎功能，血小板、血清絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定。⑸B超診斷，確定胎囊大小及妊娠天數(shù)，進(jìn)一步排除宮外孕。⑹對(duì)符合上述條件的對(duì)象，介紹藥物流產(chǎn)的利弊，征得同意后填寫(xiě)記錄表，確定服藥日期并告知隨診日期和注意事項(xiàng)。⑴米非司酮的用法，一般首次在門(mén)診用藥，其余可讓患者帶藥回家服用。1） 頓服法用藥：第1天空腹頓服米非司酮150mg，第3天加用米索前列醇。2） 分服法用藥：第1天晨空腹服米司酮50mg，隔12小時(shí)服米非司酮25mg，第2天重復(fù)應(yīng)用。第3天氣晨再空腹服米索前列醇。⑵米索前列醇用法，要求患者來(lái)醫(yī)院用藥并留院觀察。第三天晨空腹服米索前列醇600ug,留院觀察6小時(shí)。⑴服用米非司酮后，注意陰道開(kāi)始出血時(shí)間、出血量。如出血量多或有組織物排出，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。⑵使用米索前列醇后要留院觀察，觀察血壓、脈搏、腹瀉、腹痛、出血和有無(wú)胎囊排出及用藥不良反應(yīng)。個(gè)別不良反應(yīng)較明顯者可及時(shí)對(duì)癥處理。注意排除宮外孕、葡萄胎、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病及殘角子宮妊娠等。詳細(xì)記錄，并告知注意事項(xiàng)。⑶胎囊排出后由醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真檢查排出物（有活動(dòng)性出血即刮宮），觀察1小時(shí)離院，離院前測(cè)血壓及脈搏并記錄，囑隨訪日期及注意事項(xiàng)（流產(chǎn)后2周及6周）。肉眼不能確診為絨毛胚囊，應(yīng)送病理檢查。⑷如服用米索前列醇后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血壓下降或胸悶等癥狀，需診斷是否不過(guò)敏。⑸胎囊未排出者6小時(shí)可離院，預(yù)約1周內(nèi)復(fù)查B超及隨訪。根據(jù)臨床癥狀和B超檢查證實(shí)藥流失敗者，須實(shí)施負(fù)壓吸引術(shù)中止妊娠。⑹用藥二周后：要求全部對(duì)象服藥后二周復(fù)診?！倦S訪】 了解離院后陰道出血和胚囊排出情況。胚囊未排出應(yīng)做B超檢查。確診為繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育者，應(yīng)做負(fù)壓吸宮術(shù)。若已見(jiàn)胚囊排出且出血不多，預(yù)約2周后就診。 胚囊排