【正文】 力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷或凝血功能障礙。(2) 體格檢查及輔助檢查要側(cè)重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道出血，顏色鮮紅且伴血塊，子宮收縮良好，可大致排除子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。出血顏色鮮紅，持續(xù)性，胎兒較大，有催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)程，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷的可能。胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，常與胎盤因素相關(guān)。胎盤娩出后的出血多與子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留有關(guān)。持續(xù)性的陰道流血、無血凝塊則要考慮疑血功能障礙；陰道流血不多，但是產(chǎn)婦失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。(3) 病史特點：產(chǎn)后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即陰道出現(xiàn)大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計800ml。體格檢查1．結(jié)果：T ℃，P115次／分，R 21次／分，BP 95／60mmHg。神志清楚，面色蒼白，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見出血點；心肺體檢無異常；腹平軟，宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm的裂傷、有活動性出血，陰道側(cè)切傷口未見明顯延伸。2．體格檢查分析：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm裂傷、有活動性出血，陰道側(cè)切傷口未見明顯延伸。進一步證明該產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因為軟產(chǎn)道損傷。輔助檢查1．結(jié)果：(1) 血常規(guī)：RBC 1012／L，WBC 109／L，Hb 85g／L，PLT 106109／L。(2) 凝血功能檢查：3P試驗陰性。(3) B超：宮腔內(nèi)未見強回聲光團。2．輔助檢查分析：該患者的實驗室檢查提示有輕度貧血，血小板計數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示宮腔內(nèi)未見明顯殘留。產(chǎn)后宮頸裂傷出血的實驗室檢查無特征性改變，當(dāng)有貧血時，則出現(xiàn)血紅蛋白下降。盆腔B超檢查協(xié)助排除胎盤因素所致的產(chǎn)后出血。診斷與鑒別診斷1．診斷：產(chǎn)后出血2．診斷依據(jù)：(1) 產(chǎn)后陰道大量出血20分鐘。(2) 病史特點：產(chǎn)后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即出現(xiàn)陰道大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計800ml。(3) 體檢特點：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm的裂傷、有活動性出血，陰道側(cè)切傷口未見明顯延伸。(4) 血常規(guī)提示輕度貧血，血小板計數(shù)和凝血功能正常。(5) B超檢查：宮腔內(nèi)未見胎盤殘留征象。3．鑒別診斷：(1) 子宮收縮乏力：往往發(fā)生于胎盤排出后，陰道仍有陣發(fā)性暗紅色血液流出；檢查發(fā)現(xiàn)子宮體軟，輪廓不清，也可因?qū)m腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。(2) 胎盤因素出血：胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血；如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血；如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連；如徒手無法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤，確診需行病理檢查。(3) 凝血功能障礙性出血：宮縮良好，產(chǎn)道無損傷或修補，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無血塊，相關(guān)的病史和化驗檢查可提供診斷依據(jù)。治療1．治療原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。2．治療方案：開放靜脈通路，備新鮮血，必要時輸血糾正貧血；行宮頸修補術(shù)；術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。分娩全過程是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產(chǎn)程?！　〉谝划a(chǎn)程：又稱宮頸擴張期。從開始出現(xiàn)間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦需11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時。　　第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長達1小時者。　　第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過30分鐘?！　∫?、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理　　臨床表現(xiàn)　　（1）、規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，宮縮持續(xù)時間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進展，持續(xù)時間延長至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當(dāng)宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間長達1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長?！　。?）、宮口擴張：當(dāng)宮縮漸頻且不斷增強時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口擴張于潛伏期速度較慢，進入活躍期后擴張速度加快。當(dāng)宮口開全時，子宮下段及陰道形成寬闊的筒腔?！　。?）、胎頭下降程度：定時行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協(xié)助判斷胎位?！　。?）、胎膜破裂：在胎先露部前面的羊水量不多約1OOml，稱為前羊水，形成的前羊水囊稱為胎胞，它有助于擴張宮口。宮縮繼續(xù)增強，當(dāng)羊膜腔壓力增加到一定程度時自然破膜。破膜多發(fā)生在宮口近開全時?！　∮^察產(chǎn)程進展及處理　?。?）、子宮收縮：最簡單的方法是由助產(chǎn)人員以一手手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇期時間，并予以記錄?！　∮锰罕O(jiān)護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。監(jiān)護儀有外監(jiān)護與內(nèi)監(jiān)護兩種類型，外監(jiān)護臨床上最常用?！　。?）、胎心：用聽診器于潛伏期在宮縮間歇時每隔1～2小時聽胎心一次。進入活躍期后，宮縮頻繁時應(yīng)每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。　?。?）、宮口擴張及胎頭下降：產(chǎn)程圖中宮口擴張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。，平均每2～3小時擴張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長。活躍期是指宮口擴張3～，約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，可疑有難產(chǎn)因素存在?；钴S期劃分3期，最初是加速期，是指宮口擴張3～4cm，；接著是最大加速期，是指宮口擴張4～9cm，約需2小時；最后是減速期，是指宮口擴張9～1Ocm，約需30分鐘，然后進入第二產(chǎn)程。　　胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時，以0表達；在坐骨棘平面上1cm時，以1表達；在坐骨棘平面下1cm時，以+1表達，余依此類推?！　。?）、胎膜破裂：胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。若先露為胎頭，羊水呈黃綠色混有胎糞，應(yīng)立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盆時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗炎藥物預(yù)防感染?！　。?）、精神安慰?！　。?）、血壓：應(yīng)每隔4～6小時測量一次?！　。?）、飲食：鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食，以保證精力和體力充沛?！　。?）、活動與休息：臨產(chǎn)后，可在病房內(nèi)適當(dāng)活動。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴張4cm時，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。　　（9）、排尿與排便：臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次。若初產(chǎn)婦宮口擴張＜4cm、經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時，應(yīng)行溫肥皂水灌腸，加速產(chǎn)程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強估計一小時內(nèi)即將分娩以及患嚴(yán)重心臟病等，均不宜灌腸?！　。?0）、肛門檢查：臨產(chǎn)后，應(yīng)適時在宮縮時行肛門檢查（簡稱肛查）。臨產(chǎn)初期隔4小時查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度?！　。?1）、陰道檢查：應(yīng)在嚴(yán)密消毒后進行。陰道檢查能直接摸清胎頭，并能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者。嚴(yán)密消毒后進行的陰道檢查并不增加感染機會?！　。?2）、其他：外陰部應(yīng)剃除陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗；初產(chǎn)婦及有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再次行骨盆外測量?！　《?、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理　　臨床表現(xiàn)　　宮口開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應(yīng)行人工破膜。于宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露，直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再縮回，稱為胎頭著冠，然后娩出胎頭。接著出現(xiàn)胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)后，前肩和后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出?！　∮^察產(chǎn)程進展及處理　　（1）、密切監(jiān)測胎心：應(yīng)勤聽胎心，通常應(yīng)每5～10分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率及其基線變異?！　。?）、指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓。　?。?）、接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作?！　。?）、接產(chǎn)　 ①、會陰撕裂的誘因：會陰炎癥水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過速等，均容易造成會陰撕裂。　 ②、接產(chǎn)要領(lǐng)：協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，是預(yù)防會陰撕裂的關(guān)鍵，還必須正確娩出胎肩，胎肩娩出時也要注意保護好會陰?！? ③、接產(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，應(yīng)開始保護會陰?！? ④、會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。　 ⑤、會陰切開術(shù)：包括會陰后側(cè)切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)?！　∪?、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理　　胎盤剝離征象　?。?）、子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高達臍上?！　。?）、剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長。　?。?）、陰道少量流血?！　。?）、用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮?！　√ケP剝離及排出方式有兩種：胎兒面娩出式和母體面娩出式?！　⌒律鷥禾幚怼　。?）、清理呼吸道：新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢。　?。?）、處理臍帶?！　。?）、Apgar評分及其意義：根據(jù)新生兒出生后的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征對新生兒進行評分，滿分為10分，屬正常新生兒；7分以上只需進行一般處理；4～7分缺氧較嚴(yán)重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；3分以下缺氧嚴(yán)重，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分。1分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況，而5分鐘及以后評分則反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切　　協(xié)助胎盤娩出：當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時，協(xié)助娩出胎盤。檢查胎盤胎膜將胎盤輔平，先檢查胎盤母體面的胎盤小葉有無缺損。　　檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。還應(yīng)檢查胎盤、胎膜有無其他異常?！　z查軟產(chǎn)道：仔細(xì)檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂傷。若有裂傷，應(yīng)立即縫合?！　☆A(yù)防產(chǎn)后出血：，可在胎頭或胎肩娩出時，縮宮素10U加于25％葡萄糖液20ml內(nèi)靜注，能加強宮縮，減少出血。若胎兒已娩出30分鐘，輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑后仍不能使胎盤排出時，再行手取胎盤術(shù)。若胎盤娩出后出血多時，～，并將縮宮素20U加于5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注?！　∮^察產(chǎn)后一般情況：應(yīng)在分娩室觀察產(chǎn)婦2小時，測量血壓、脈搏。注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。產(chǎn)后2小時后，將產(chǎn)婦和新生兒送回病房。計劃生育早孕藥物流產(chǎn)常規(guī)米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠【適應(yīng)證】 ~40歲，確診為正常宮內(nèi)妊娠（按末次月經(jīng)，停經(jīng)≤49天），自愿要求使用藥物終止妊娠的健康婦女。，如生殖器官畸形（殘角子宮除外）、子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不全或瘢痕子宮、多次工人流產(chǎn)等?！窘勺C】 腎上腺、甲狀腺等內(nèi)分泌疾患、糖尿病、肝腎功能異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病和血管栓塞病史、與甾體激素有關(guān)的腫瘤。 心血管系統(tǒng)疾病，如二尖瓣狹窄、高血壓、低血壓、青光眼、胃腸功能紊亂、哮喘、癲癇等，或?qū)η傲邢偎剡^敏者。，妊娠劇吐者。（Hb100g/L及以下者）。、居住距離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)、不能及時就診隨訪者。【臨床用藥程序】 ⑴醫(yī)生應(yīng)向用藥對象講清服藥方法、療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，由用藥對象自愿選擇。⑵詢問病史，進行體檢和婦科檢查（注意子宮大小與停經(jīng)日期是否相符），進行初步篩查。⑶化驗檢查：血常規(guī)、血型、陰道清潔度、滴蟲、真菌、妊娠試驗、乙肝表面抗原。⑷必要時做心、肝腎功能，血小板、血清絨毛膜促性腺激素（HCG）測定。⑸B超診斷，確定胎囊大小及妊娠天數(shù)，進一步排除宮外孕。⑹對符合上述條件的對象，介紹藥物流產(chǎn)的利弊，征得同意后填寫記錄表，確定服藥日期并告知隨診日期和注意事項。⑴米非司酮的用法，一般首次在門診用藥，其余可讓患者帶藥回家服用。1） 頓服法用藥：第1天空腹頓服米非司酮150mg，第3天加用米索前列醇。2） 分服法用藥：第1天晨空腹服米司酮50mg，隔12小時服米非司酮25mg，第2天重復(fù)應(yīng)用。第3天氣晨再空腹服米索前列醇。⑵米索前列醇用法，要求患者來醫(yī)院用藥并留院觀察。第三天晨空腹服米索前列醇600ug,留院觀察6小時。⑴服用米非司酮后，注意陰道開始出血時間、出血量。如出血量多或有組織物排出，應(yīng)及時來院就診。⑵使用米索前列醇后要留院觀察，觀察血壓、脈搏、腹瀉、腹痛、出血和有無胎囊排出及用藥不良反應(yīng)。個別不良反應(yīng)較明顯者可及時對癥處理。注意排除宮外孕、葡萄胎、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病及殘角子宮妊娠等。詳細(xì)記錄，并告知注意事項。⑶胎囊排出后由醫(yī)護人員認(rèn)真檢查排出物（有活動性出血即刮宮），觀察1小時離院，離院前測血壓及脈搏并記錄，囑隨訪日期及注意事項（流產(chǎn)后2周及6周）。肉眼不能確診為絨毛胚囊，應(yīng)送病理檢查。⑷如服用米索前列醇后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血壓下降或胸悶等癥狀，需診斷是否不過敏。⑸胎囊未排出者6小時可離院，預(yù)約1周內(nèi)復(fù)查B超及隨訪。根據(jù)臨床癥狀和B超檢查證實藥流失敗者，須實施負(fù)壓吸引術(shù)中止妊娠。⑹用藥二周后：要求全部對象服藥后二周復(fù)診?！倦S訪】 了解離院后陰道出血和胚囊排出情況。胚囊未排出應(yīng)做B超檢查。確診為繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育者，應(yīng)做負(fù)壓吸宮術(shù)。若已見胚囊排出且出血不多，預(yù)約2周后就診。 胚囊排