【正文】 紅細(xì)胞與白細(xì)胞同功酶 HLA抗原 細(xì)胞遺傳、Y染色體、標(biāo)記染色體、異常染色體 免疫球蛋白 分子遺傳學(xué)，限制性片段長度多態(tài)性，染色體特異性探針。八、骨髓移植后合并癥（一）、概況 早期合并癥：⑴、骨髓衰竭與全血細(xì)胞減少，伴各種感染，出血。 ⑵、口腔合并癥。 ⑶、胃腸炎及腹瀉。 ⑷、急性GVHD. ⑸、肺部合并癥（以間質(zhì)性肺炎為代表）。 ⑹ 、肝臟合并癥（以VOD為代表）。 ⑺、泌尿系合并癥（以出血性膀胱炎為代表）。 ⑻、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（以白質(zhì)腦病為代表）。 ⑼、心臟合并癥。 ⑽、水與電解質(zhì)紊亂。 ⑾、排斥。 ⑿、早期復(fù)發(fā)。 晚期并發(fā)癥：⑴、慢性GVHD ⑵、免疫缺陷與感染。 ⑶、肺部合并癥。 ⑷、不育。 ⑸、白內(nèi)障。 ⑹、生長障礙與內(nèi)分泌紊亂。 ⑺、復(fù)發(fā)。 ⑻、繼發(fā)腫瘤。（二）、骨髓移植后感染 骨髓移植后不同時期感染的特點(diǎn)：見《白細(xì)胞治療學(xué)》339頁。 骨髓移植后中性粒細(xì)胞109/L期間發(fā)熱處理常規(guī)： ⑴、查找感染灶。 ⑵、每24小時以靜脈管的每腔抽血培養(yǎng)1次。 ⑶、立即應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素。 復(fù)達(dá)欣2g iv q8h( iv q6h) 氧哌嗪青霉素 3g iv q6h(或妥布霉素或丁胺卡那霉素)。 ⑷、上述治療2448小時體溫不降者加萬古霉素1g ivgtt q12h(或環(huán)丙沙星 ivgtt). ⑸、上述治療2448小時體溫不降者加二性霉素B+SFC。 ⑹、培養(yǎng)出致病菌加用針對性抗生素（見附表）。 ⑺、不同部位感染的常見病源及經(jīng)驗(yàn)性處理（見第一部分白血病節(jié)）。（三）、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障礙正常狀態(tài)下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建過程⑴、白細(xì)胞：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后緩慢上升，+20日左右升至1109/L，+36個月中性粒細(xì)胞達(dá)正常水平。⑵、紅細(xì)胞：+2周左右，血網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸升高，46周達(dá)高峰，+36月紅細(xì)胞計數(shù)達(dá)正常。⑶、血小板：+5日左右降至低點(diǎn)，+20日左右逐漸上升，+37周升至3050109/L，+6個月左右恢復(fù)正常。⑷、免疫功能：A、+4個月后，中性粒細(xì)胞趨化功能恢復(fù)正常。B、+68周，單核細(xì)胞功能恢復(fù)正常。C、+34個月，淋巴細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，但CD4/CD8比例約在1年后恢復(fù)正常。E、+34月，IgG，IgM恢復(fù)正常，IgA在BMT后數(shù)年一直低下。造血及免疫功能延長恢復(fù)的原因：⑴、大劑量放療、化療損傷骨髓基質(zhì)。馬利蘭預(yù)處理方案對免疫重建的影響比放療小。⑵、ABO血型不合的骨髓移植，在異型血型抗體滴度高時，可使白細(xì)胞、血小板延長恢復(fù)。⑶、去 T細(xì)胞異基因骨髓移植。⑷、植入的有核細(xì)胞數(shù)量太少。⑸、GvHD。⑹、免疫功能異常引起自身免疫性溶血性貧血或血小板、粒細(xì)胞減少。⑺、藥物：MTX、硫唑嘌呤、SMZco。⑻、多次輸血產(chǎn)生同種異體抗體。⑼、病毒感染：CMV、EBV、HSV。（四）、口腔合并癥的病因及防治 病因： ⑴、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液減少致口腔干燥。 ⑵、藥物：致粘膜炎。如MTX、CTX、AraC、馬利蘭、VP16。 ⑶、繼發(fā)感染：易見厭氧菌、白色念珠菌。尚可見HSV、VZV感染。 ⑷、出血。 ⑸、aGvHD：粘膜炎、潰瘍。 ⑹、cGvHD：口腔干燥綜合征、苔癬樣病變、粘膜紅斑。 口腔并發(fā)癥防治： ⑴、骨髓移植10日前，清除口腔病灶。 ⑵、預(yù)處理開始前反復(fù)向患者交代嗽口，口腔護(hù)理的重要性。 ⑶、MTX致粘膜炎，甲酰四氫葉酸鈣嗽口。 ⑷、粘膜炎、粘膜潰瘍，局部以卵黃油、碘甘油、錫類散涂抹。 ⑸、細(xì)菌感染所致：10%雙氧水嗽口，全身性滅滴靈+廣譜抗生素。 ⑹、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。 ⑺、皰疹病毒感染：無環(huán)鳥苷 Tid, DHPG。 ⑻、GVHD：按GvHD治療。 ⑼、口腔干燥，人工唾液。 ⑽、對癥：表面麻醉止痛。（五）、胃腸炎及腹瀉 病因： ⑴、放療致粘膜炎。 ⑵、藥物性粘膜炎。 ⑶、繼發(fā)感染：各種細(xì)菌、霉菌、病毒。 ⑷、aGvHD、cGvHD。 處理： ⑴、禁食。 ⑵、大便細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，有條件者病毒分離。 ⑶、胃腸外營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。 ⑷、對因處理：如考慮GvHD加甲基強(qiáng)的松龍。 ⑸、嚴(yán)重者可用嗎啡止瀉。（六）、肺部合并癥 類型及病因： 肺水腫、肺出血（早期）：放療、化療、藥物、GvHD、病毒、真菌感染、輸HLA不合骨髓血等多種因素引起：①、肺泡毛細(xì)管滲漏綜合征；②、血管炎性肺出血；③、BPC下降出血；④、肺檢查；⑤、急性左心衰；⑥、肺血管阻塞病。 間質(zhì)性肺炎：（X片示彌漫性間質(zhì)性患者，尤其在+30日前，應(yīng)注意排除VOD所致的水負(fù)荷過重，滲漏綜合征，左心衰，ARDS等）：①、 感染性（100日以前多見）：病毒：CMV最多見，HSV、VZV、EBV、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可見。原蟲：卡氏肺囊蟲、衣原體（少見）。真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、軍團(tuán)菌。②、 非感染性（100日以后多見）：放療、化療（BU、CY、CTX、CCNU等）、GvHD、白血病細(xì)胞浸潤。③、支氣管肺炎：感染、細(xì)菌、真菌。④、慢性阻塞性肺?。篏vHD所致，見于晚期。⑤、肺結(jié)核。 肺部合并癥的檢查方法：肺部合并癥一旦出現(xiàn)，在條件允許的情況下，根據(jù)病情，反復(fù)做以下檢查： ①、痰細(xì)菌、霉菌、結(jié)核菌的鏡檢+培養(yǎng)+藥敏。 ②、病毒培養(yǎng)，尿白細(xì)胞CMV病毒培養(yǎng)。 ③、痰卡氏肺囊蟲檢查。 ④、血?dú)夥治觥? ⑤、呼吸功能。 ⑥、胸大片，正側(cè)位。 ⑦、ECG。 ⑧、支氣管鏡檢+活檢，肺泡灌洗液做細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌的鏡檢+培養(yǎng)及病毒學(xué)檢查。 ⑨、每日多次查房，重點(diǎn)心肺系統(tǒng)癥狀及體征。 ⑩、必要時開胸活檢，病理檢查及上述病原培養(yǎng)。 治療原則：很多肺部合并癥對BMT患者來說都是致死性的，應(yīng)緊急處理，尤其是肺出血、肺水腫。 ①、去除病因，對因治療。 ②、避免水鈉負(fù)荷過多。 ③、PO2降低者，吸氧。 ④、阻塞性呼吸困難，支氣管擴(kuò)張劑。 ⑤、針對不同特殊情況的處理見后。 間質(zhì)性肺炎的治療：①、 在明確診斷，查找病因的同時立即進(jìn)行以下治療：人血丙球 4d→qod12次→qne。DHPG 5mg/kg ivgtt qid14d→qd大蒜素 50ml ivgtt Bid紅霉素 ②、上述治療無效者：加用強(qiáng)力霉素。③、再治療1周無效者：確定病因者，換用針對性治療。病因不明者用大劑量甲基強(qiáng)的松龍：16mg/kg/d iv。 輸骨髓血后血管炎性肺出血的治療： ①、大劑量甲基強(qiáng)的松龍。 ②、吸氧，必要時氣管插管，輔助呼吸。 ③、注意水電解質(zhì)平衡，避免水負(fù)荷過重，必要時用利尿劑。 ④、酌情用CTX等化療藥。 ⑤、廣譜抗生素。（七）、GvHD aGvHD分級標(biāo)準(zhǔn)：見陸道培《白血病治療學(xué)》。 GvHD分型：（Sullivan 1953）1 、局限型，具有以下2項或1項者：①、皮膚局限性損害。②、本病所致的肝功損害。⑵、廣泛型，具有以下1項或2項者： ①、皮膚廣泛性損害。 ②、除上述局限性表現(xiàn)外尚有：a、 肝臟病理呈慢性重癥肝炎或肝硬化。b、 眼部受損（Schirmer試驗(yàn)濕度僅5mm）。c、 唾液腺或口腔粘膜有本病病理改變。d、 任何其他靶器官受損。 GvHD累及器官：器官aGvHDcGvHD皮膚常見常見肝常見常見腸常見少見結(jié)合膜少見常見呼吸道少見常見免疫系可見可見食道可見漿膜炎可見肌炎可見孿縮可見陰道可見造血系可見泌尿系可見 aGvHD的治療： 一線治療：①、調(diào)整CSA劑量（在腎功可耐受的情況下）。②、甲基強(qiáng)的松龍。③、加強(qiáng)感染的防治。 二線治療：①、ATG。②、MoAb(AntiCDCDCDCD25等)。③、PuVA光療。④、其他免疫抑制劑：CTX、MTX、6MP、硫唑嘌呤。 cGvHD的防治： ⑴、一般處理：積極治療aGvHD，加強(qiáng)感染防治，口腔干燥者，使用人工唾液，皮膚保護(hù)。⑵、一線治療：一旦出現(xiàn)cGvHD，盡早治療，尤其是廣泛cGvHD。 ①、CSA 6mg/kg q12h 交替使用 ②、PRD 1mg/kg/d ③、反應(yīng)停 ④、丙種球蛋白⑶、二線治療：上述治療療效差者可加用以下藥物：①、PUVA對皮膚及口腔病變較好。②、硫唑嘌呤、甲基芐肼、CTX。③、ATG。④、青霉胺。 GvHD患者的飲食：臨床表現(xiàn)進(jìn)食方式不耐受表現(xiàn)胃腸痙攣大量腹瀉胃腸蛋白丟失血清白蛋白降低小腸梗阻或腸鳴音減少惡心、嘔吐禁食TPN胃腸痙攣少見腹瀉500ml/d大便潛血（—）惡心、嘔吐少見等滲少渣飲料開始60ml/23h不足的營養(yǎng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充腹瀉次數(shù)增加腹痛增加嘔吐增加無或少見 胃腸痙攣大便成形口服固體食物q34h食物要求：少乳糖、纖維 少脂肪、低酸度 無刺激性不足的營養(yǎng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充同上無胃腸痙攣大便正常血清白蛋白正常逐漸恢復(fù)正常飲食同上 用類固醇激素期間的注意事項： ⑴、高鈣飲食。 ⑵、 Vit D 400U qd。 ⑶、高蛋白飲食。 ⑷、減少鹽攝入量。 ⑸、每日注意肌肉功能鍛煉。 ⑹、注意查血鉀。（八）、肝臟合并癥 類型及病因： ⑴、VOD：放療、化療致肝小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管閉塞，為骨髓移植后1個月內(nèi)最常見的肝臟合并癥。 ⑵、aGvHD。 ⑶、cGvHD。⑷、感染：①、病毒：HBV、HCV、HDV、CMV、VZV、HSV、腺病毒。 ②、細(xì)菌：細(xì)菌性肝膿腫、膽管炎（少見）。 ③、真菌：白色念珠菌多見，其他真菌也可見。 ⑸、藥物損傷：MTX+CSA、硫唑嘌呤。 ⑹、胃腸外營養(yǎng)。 ⑺、白血病復(fù)發(fā)。 VOD的診斷依據(jù)： ⑴、骨髓移植后20日內(nèi)多見。 ⑵、肝功能異常：膽紅素↑、AKP↑、SGOT↑、凝血酶原時間延長。 ⑶、肝腫大。 ⑷、腹水、腹瀉。 ⑸、全身液體潴留，體重增加5%。 ⑹、氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。 ⑺、活檢示肝小葉靜脈及其他小靜脈血管腔閉塞。 VOD與GvHD的鑒別：鑒別要點(diǎn)VOD肝GvHD發(fā)生時間多在+20日內(nèi)多在+20日后臨床表現(xiàn)黃疸、肝大、腹水、體重增加、腹痛黃疸、腹瀉、皮疹主要受累器官及部位肝靜脈閉塞肝、皮膚、腸道、肝細(xì)胞壞死、膽管上皮細(xì)胞損傷骨髓移植類型各種類型放療、化療見于異基因骨髓移植 VOD的防治： ⑴、骨髓移植后保持每日充分進(jìn)水量及尿量。 ⑵、。高?；颊撸ǜ尾∈?、大齡、強(qiáng)化療史、CML等患者）用： 5%GS 500ml / ivgtt CI 24h qd(8d+30d) 肝素 100U/kg / ⑶、治療： ①、限制鈉鹽，注意水電解質(zhì)平衡。 ②、白蛋白 25g ivgtt Bid 。 ③、壓積紅：維持Hct30%。 ④、安體舒通與小劑量速尿交替使用，血肌酐。 ⑤、多巴胺：21ug/kg/分 ivgtt。 ⑥、如出現(xiàn)肝性腦?。合拗剖秤玫鞍? 口服乳糖 支鏈氨基酸 ivgtt。 ⑦、減量或停用CSA、MTX、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑。 ⑧、PGE2。（九）、泌尿系統(tǒng)合并癥 病因： ⑴、循環(huán)容量減少→急性腎功能衰竭：如毛細(xì)血管滲漏綜合征、嚴(yán)重胃腸失水、感染性休克。 ⑵、藥物：氨基糖甙類抗生素、萬古霉素、二性霉素B、CSA、Bu、Cy、DHPG、無環(huán)鳥苷、SMZco、大劑量VP1CCNU