【正文】 內(nèi)。2) 高年資歷主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。⑶副主任醫(yī)師1) 副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。2) 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。⑷主任醫(yī)師1) 主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。2) 資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。各級醫(yī)師手術權限1) 住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。2) 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。3) 主治醫(yī)師：可主持二級手術。4) 高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。5) 副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。6) 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。7) 主任醫(yī)師：可主持四級手術及一般新技術、新項目手術。8) 資深主任醫(yī)師：主持四級手術，經(jīng)主管部門批準主持高風險科研項目手術。9) 對資格準入技術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。10) 新聘任各級醫(yī)師開展手術前應有高一級的醫(yī)師帶教考核一定例數(shù)的手術，或由醫(yī)學會專業(yè)委員會進行考核認定。11) 任何級別手術醫(yī)師的手術權限均不可超出所規(guī)定的手術權限。手術權限1) 在設備及技術條件允許情況下，可施行所有級別手術。2) 單列有施行資格準入手術規(guī)定的，必須已獲得相應類別手術的資格準入授權，如器官移植等。手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術及不同情況、不同類別手術的審批權限。⑴常規(guī)手術1) 四級手術：科主任審批。2) 三級手術：科主任審批。3) 二級手術：副主任醫(yī)師以上審批。4) 一級手術：主治醫(yī)師以上審批。⑵資格準入技術資格準入技術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頌發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有支持資格準入手術的權限。該類手術申請需科主任審核簽字，必要時報醫(yī)務科和分管院長審批。⑶高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科或業(yè)務副院長審批。 ⑷急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生權限級別內(nèi)時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)具體情況主持搶救手術。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己手術權限時，應立即口頭上報請示，情況允許即請上級醫(yī)生參與手術。⑸新技術、新項目、科研手術1) 一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術報醫(yī)務科或業(yè)務副院長審批。2) 高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報衛(wèi)生廳審批。手術分級標準（略）十三、 手術有關制度一般準則：⑴手術前必須在病程記錄內(nèi)寫明術前診斷和擬施行的手術。⑵未記錄病史和體檢結果前不得施行手術。如經(jīng)治醫(yī)師認為手術必須馬上進行，否則會對病人造成危險，則需在病案中書面寫明原因及病史和體檢結果后方可施行。⑶如病人已在醫(yī)院中住院時間較長，術前應重新檢查病人，并進行一些必要的實驗室檢查。⑷實行手術前必須由病人或親屬（必要時可由病人工作單位負責人）簽字同意接受手術。緊急手術前無法征得病人或親屬同意時，必須在病案中寫明手術的必要性，由本院的兩名醫(yī)師簽名，必要時報請醫(yī)務科、醫(yī)療總值班乃至醫(yī)療副院長批準，術后再請病人或親屬補簽名。⑸所有手術進行時經(jīng)治醫(yī)師都必須在場主持。小手術實習醫(yī)師擔任術者時必須在經(jīng)治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師的帶領和指導下進行。⑹麻醉開始前參加手術人員必須進入手術室。⑺手術結束后必須在術后24小時內(nèi)完成手術記錄。⑻手術中切除的所有組織標本均須送本院病理科，由本院病理醫(yī)師根據(jù)診斷需要進行檢查。如標本需送院外進行特殊檢查，必須由本院病理科聯(lián)系。病理診斷報告應及時歸入病案。手術人員必須對病理報告及時追蹤了解，如被施術者已出院，必須及時將病理診斷結果通知其本人或家屬，同時記錄于病案中。手術前討論制度：⑴前討論旨在明確術前診斷、手術適應癥（或禁忌癥）、手術方案設想；術前評估準備情況；術中或術后可能發(fā)生的意外情況及對策。防止醫(yī)療差錯、事故，提高醫(yī)療安全性。⑵重大手術、疑難重危手術、毀損性手術及新開展的手術必須常規(guī)執(zhí)行術前討論制度，必要時由科主任上報醫(yī)務科或醫(yī)療副院長組織院內(nèi)、外有關科室進行大會診討論決定。⑶上述第２項范圍的手術，必須同時執(zhí)行手術審批制度。⑷術前討論應在手術前一周內(nèi)完成。手術審批制度：⑴重大、疑難手術。部分風險極大的手術、嚴重破壞手術（如毀容、截肢、重要器官摘除等）、絕育手術（包括去勢手術），均需完整填寫“重大、疑難手術審批單”。經(jīng)術前討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務科審查批準，必要時報請醫(yī)療副院長批準，方可施行。⑵新開展的手術項目，包括新開展的診療手段均應詳細填寫“新項目審批單”，由科主任同意后報請醫(yī)療副院長批準方可施行。⑶手術審批單報批前，經(jīng)治或手術醫(yī)師必須與病人本人或直系親屬談話。實事求是地全面介紹手術適應癥、手術方案、手術及麻醉的意外及風險、術后并發(fā)癥及可能發(fā)生的后果。征得家屬同意并簽字備案，必要時要與病人單位領導談話并簽字。⑷審批單必須填寫齊全，字跡清楚，手續(xù)完備。單中嚴禁涂改、拭擦。上述情況如有違反一律退回，以免導致意外情況。⑸術中發(fā)現(xiàn)患者病情與術前估計不一致或出現(xiàn)意外情況，除及時要求會診外，應及時向病人直系家屬說明，并上報科主任及醫(yī)務科。知情－同意制度：⑴病人在住院、接受手術、檢查等處理以前，經(jīng)治醫(yī)師必須以通俗的語言向病人本人或直系家屬充分說明各種處理的必要性、可能后果等，請病人或親屬簽名表示理解并同意接受處理。在病程錄中同時應做出記錄。⑵向病人或親屬解釋并征得簽字同意的工作由經(jīng)治醫(yī)師負責。經(jīng)治醫(yī)師可委托下級高年資醫(yī)師進行。⑶一般情況下應由病人本人或直系親屬簽名同意，必要時可由病人親屬或單位負責人簽字。在本制度中特別指明的某些急診場合，也可由兩位醫(yī)師簽字，并報請醫(yī)療管理部門、醫(yī)療總值班或醫(yī)療副院長批準。⑷病人入院前必須由經(jīng)治醫(yī)師向病人或親屬說明住院治療的必要性、以及本院作為浙江大學醫(yī)學院的附屬醫(yī)院，病人住院期間應配合完成教學任務等情況。⑸如需對病人施行外科手術，術前給藥以前即必須由病人或其直系親屬簽署同意接受手術的表格，表格的內(nèi)容應包括擬施行手術名稱、手術時間和經(jīng)治醫(yī)師姓名等。特殊情況可由病人的親戚或單位負責人代為簽字，但經(jīng)治醫(yī)師必須在病程錄內(nèi)作出記錄。記錄應包括下列一些內(nèi)容：病人本人或直系親屬不能簽字的原因；已做過哪些努力爭取病人本人或直系親屬簽字；因等待簽字而推遲手術可能會引起的嚴重后果。緊急手術前無法征得病人或親屬簽名同意手術時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明手術的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名。并報請有關人員批準。⑹在實施某些創(chuàng)傷性檢查前，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、血管穿刺、支氣管鏡檢、胃腸內(nèi)窺鏡檢查、放射治療等，也必須向病人或親屬充分說明必要性和可能后果，征得病人或親屬的簽名同意。⑺死亡病人進行尸體解剖病理檢查以前必須有病人直系親屬的簽名同意（因司法工作需要進行尸檢者除外）。⑻實行器官移植手術以前，必須征得接受器官者和提供器官者雙方本人或直系親屬的書面簽名同意（特殊情況除外）。⑼如病人拒絕接受醫(yī)囑或處理（包括要求提早出院等），經(jīng)治醫(yī)師應在病程錄中做出詳細記錄，內(nèi)容應包括經(jīng)治醫(yī)師的處理意見，不接受處理可能會產(chǎn)生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受處理等情況，請病人簽名。如病人拒絕簽名，也應在病程錄中寫明。⑽因各種原因需拍攝病人的照片時，均需事先征得病人的簽名同意。⑾病人住院后一般不得離開醫(yī)院，特殊情況需短時離院時，必須由經(jīng)治醫(yī)師同意并記錄，同時請病人辦理請假手續(xù)。⑿除“病案書寫和管理制度”內(nèi)規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面簽名同意。⒀本院醫(yī)師或其它部門如需要查閱病人保存在其它醫(yī)療機構內(nèi)的病歷檔案，首先應請病人簽署同意查閱的表格交病歷檔案室，由病歷檔案室負責與對方聯(lián)系查閱。⒁新聞媒介部門需了解病人情況時，必須通過醫(yī)院負責公共關系的部門，征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報給新聞部門。⒂病人對自己的病情享有知情權和隱私權。十四、 臨床輸血工作制度（一）、臨床醫(yī)師和輸血技術人員應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成份輸血和自體輸血等。杜絕不必要的輸血。（二）、輸血申請 申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同貼好標簽的受血者血樣于預定輸血日期前，擇期用血病人于手術前一天中午前，送交輸血科，急診用血與輸血科聯(lián)系后調(diào)配。 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在輸血同意書上簽字。輸血同意書入病歷。 無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報送醫(yī)院職能部門或主管領導同意備案，并記入病歷。 術前自身貯血由輸血科負責采血、貯血，輸血科醫(yī)師負責采血、經(jīng)治醫(yī)師負責對輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內(nèi)的自身輸血包括手術野自身血回輸由輸血科負責實施，急性等容性血液稀釋，術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)師負責實施。 親友互助獻血，由輸血會診醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站無償獻血，再由有關部門按照規(guī)定為患者辦理相關手續(xù)。 患者治療性血液成分去除，血漿置換或紫外線照射自身血回輸，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科參加制定方案并負責采血和制備，由輸血科會診醫(yī)師和主治醫(yī)師負責回輸及治療過程中患者的監(jiān)護。 對于Rh0(D)陰性血型和其他稀有血型患者，應提前半天與輸血科聯(lián)系，以便調(diào)集尋找血源。（三）、受血者血樣采集與送檢醫(yī)護人員持輸血申請清單和貼好標簽的試管，到病室當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。由專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。（四）、發(fā)血確定輸血后，由醫(yī)護人員持提血單到輸血科取血。血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2176?！?℃冰箱七天。血液發(fā)出后，不得退回血庫。（五）、輸血輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員共同到患者床邊核對病案號、患者姓名、床號、性別、血型等，確認受血者本人后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻、避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸液。輸血過程應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。 （1）、減慢或停止輸血。；（2）、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄。疑為溶血性或細菌性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下檢查：（1）、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血報告單、交叉配血試驗記錄。（2）、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿。觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。（3）、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量，直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價。（4）、核對受血者及供血者ABO血型、Rh0(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中的血樣，重測ABO血型，Rh0(D)血型，不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗。（5）、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白（6）、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢查。（7）、必要時，溶血反應后6小時檢測受血者血清膽紅素含量，血漿游離血紅蛋白的含量，直接抗人球蛋白試驗及相關抗體效價。輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。輸血完畢后，醫(yī)護人員將交叉輸血報告單貼在病歷中，并將血袋送回血液科至少保存一天。十五、 抗菌藥物臨床使用與管理規(guī)范抗感染藥物是臨床應用范圍廣，品種繁多的一大類藥物。我院抗感染藥物使用量占總用藥量的20%～25%。為了有效控制感