【正文】 律間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，其前無(wú)長(zhǎng)間歇或心動(dòng)過(guò)速，配對(duì)間期極短，易發(fā)展為室顫。 七、無(wú)QT間期延長(zhǎng)的多形性室速有時(shí)類似于尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但并非尖端扭轉(zhuǎn)性，應(yīng)予以鑒別。 【治療】 一、糾正可逆性誘因及病因。 二、首選硫酸鎂靜注（硫酸鎂2g，稀釋至40ml，緩慢注射，8mg/min， ）。 三、緩慢心律失常時(shí)，臨時(shí)選用異丙基腎上腺素或阿托品或起搏治療。 四、先天性長(zhǎng)QT綜合征者，可選用β受體阻滯劑，或左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，ICD等。 第十三節(jié) 室撲室顫【臨床表現(xiàn)】 一、意識(shí)喪失，抽搐，呼吸不規(guī)則或停頓甚至死亡。 二、心音消失，脈搏摸不到，血壓測(cè)不出，瞳孔散大，對(duì)光反射消失等。 三、常見(jiàn)于冠心病及其它器質(zhì)性心臟病。 四、藥物：抗心律失常藥物，如引起QT延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物等。 五、嚴(yán)重缺氧，缺血，休克，電擊，手術(shù)，麻醉等。 六、預(yù)激綜合征合并房顫伴極快速的心室率。 七、各種疾病臨終前。 八、不明原因室顫發(fā)生于嬰兒，年輕人，運(yùn)動(dòng)員，無(wú)器質(zhì)性心臟病者。 【輔助檢查】 一、心電圖； 二、誘因及病因檢查。 【診斷與鑒別】 一、心室撲動(dòng)呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300次/分，不能區(qū)分QRS波群與STT波群，很快轉(zhuǎn)為室顫。 二、心室顫動(dòng):PQRS－T波群完全消失，代之以形態(tài)，振幅和間期絕對(duì)不規(guī)則的小振幅波，頻率約為250～500次/分，持續(xù)時(shí)間較短，若不及時(shí)搶救，很快，心電活動(dòng)消失。 【治療】 立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇，參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。電除顫；若無(wú)效，靜注腎上腺素，再次電除顫；若無(wú)效，靜注胺碘酮后電除顫等。 第十四節(jié) 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯【臨床表現(xiàn)】 一、右束支傳導(dǎo)性阻滯多見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，風(fēng)心病，先心病，高血壓性心臟病，冠心病，肺心病，大面積肺梗死等，正常人亦可出現(xiàn)。 二、左束支傳導(dǎo)阻滯見(jiàn)于急性心肌梗死、心力衰竭、高血壓性心臟病、風(fēng)心病等。 三、急性感染、藥物中毒、手術(shù)損傷等。 四、雙分支和不完全性三分支傳導(dǎo)阻滯，可無(wú)癥狀。 五、原發(fā)性傳導(dǎo)束傳導(dǎo)退化癥（Lenegre病）：左室支架硬化癥（Lev?。┛沙霈F(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。 六、完全性三分支傳導(dǎo)阻滯：臨床表現(xiàn)類似完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室頻率慢，可有暈厥、阿斯綜合征等。 【輔助檢查】 一、心電圖； 二、動(dòng)態(tài)心電圖； 三、心電生理檢查； 四、病因檢查。 【診斷與鑒別】 一、右束支傳導(dǎo)阻滯: QRS時(shí)限≥；V12導(dǎo)聯(lián)呈rsR型，或R波寬大有切跡，STT波段與QRS主波方向相反；VV6導(dǎo)聯(lián)和Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)S波增寬、粗鈍。不完全性傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS時(shí)限﹤，余同前。 二、左束支傳導(dǎo)阻滯：QRS時(shí)限≥；VV6導(dǎo)聯(lián)R波增寬，有切跡或粗鈍，T波與QRS波主波方向相反；VV2導(dǎo)聯(lián)QS型或rS型。不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，圖形相似，但QRS﹤。 三、左前分支傳導(dǎo)阻滯：額面平均QRS電軸左偏達(dá)－45176?！?0176。；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型；QRS時(shí)限﹤。 四、左后分支傳導(dǎo)阻滯：額面平均QRS電軸右偏達(dá)177。120176。；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；QRS時(shí)限﹤。排除其它原因引起的電軸右偏，如右室肥胖，側(cè)壁心梗等。 五、雙分支傳導(dǎo)阻滯與三分支阻滯：室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)中任何兩分支同時(shí)發(fā)生阻滯稱為雙分支傳導(dǎo)阻滯，最常見(jiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯。三分支若同時(shí)發(fā)生阻滯，則表現(xiàn)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，由于阻滯分支的數(shù)量、程度、是否間歇發(fā)作等不同情況組合，可有不同心電圖改變。右束支傳導(dǎo)阻滯與左束支傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)時(shí)，雙束支傳導(dǎo)阻滯可成立。 【治療】 一、慢性單側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，無(wú)癥狀，不需治療。 二、新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，伴有胸悶、胸痛等，應(yīng)按急性心肌梗死處理。 三、雙分支與不完全性三分支阻滯，有可能進(jìn)展為完全性房室阻滯，但何時(shí)發(fā)展為完全性房室阻滯，難以預(yù)測(cè)，可追蹤觀察，必要時(shí)可考慮起搏器治療。 四、急性前壁心梗發(fā)生雙分支，三分支阻滯或慢性雙分支，三分支阻滯伴有暈厥或阿－斯綜合征，及早安裝起搏器。 第十五節(jié) 快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療【概述】快速性心律失常是心律失常中最為常見(jiàn)的一大類型，由于在其發(fā)生的當(dāng)時(shí)心室率增快并超過(guò)正常生理情況下靜息時(shí)的竇性頻率，因此這一大類心律失常被稱為快速性心律失常。包括竇性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)等。 導(dǎo)管射頻消融是指利用高頻正弦交流電可以產(chǎn)生熱效應(yīng)的原理，將帶有上述高頻正弦電流的導(dǎo)管經(jīng)外周血管導(dǎo)入心臟，并置于快速性心律失常發(fā)生的關(guān)鍵部位，釋放高頻電流使局部產(chǎn)生熱損傷，毀損心律失常的關(guān)鍵部位，從而達(dá)到根治心律失常的目的的一種治療方法。目前臨床上應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融治療的心律失常類型有：特發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速、某些類型房性心動(dòng)過(guò)速、I型房撲、局灶性房顫、預(yù)激并房撲房顫、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、某些類型室性心動(dòng)過(guò)速（特別是無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速）等。最近有人用射頻消融治療有癥狀的頻發(fā)性室性早搏、器質(zhì)性心臟病室速、某些室顫，取得一定成果。 【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 心悸是這類患者的基本癥狀，患者自覺(jué)心跳增快，有時(shí)難以忍受，甚至出現(xiàn)黑朦和暈厥。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和顫動(dòng)可立即引起血壓低下、意識(shí)喪失、呼吸停止，甚至猝死。早搏時(shí)可有心跳脫漏感。 二、體征 心率增快是基本特征。某些類型心律失常的心室律一定是整齊的，如房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速等；而有些心律失常的心室律卻一定是不整齊的，如房顫；竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房室交界區(qū)加速性自主心律和室性心動(dòng)過(guò)速的心室律一般是整齊的，但也可不齊。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)不能聞及心音，此時(shí)亦無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)，不能測(cè)量血壓。 【輔助檢查】 一、心電圖 是診斷心律失常的基本手段和方法。絕大多數(shù)快速性心律失?？梢酝ㄟ^(guò)心電圖明確診斷。 二、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 對(duì)于那些發(fā)作時(shí)間較短，來(lái)不及用心電圖記錄的心律失常，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖不失為較好的診斷方法之一。 三、食管心房調(diào)搏 對(duì)于發(fā)作時(shí)間較短，不能用心電圖記錄的心律失常，除了可以利用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖外，還可用此方法誘發(fā)折返機(jī)制引起的某些類型快速性心律失常。此外，還可用于快速性心律失常的分類診斷和鑒別診斷，并可用于終止快速性心律失常的發(fā)作。 四、心內(nèi)電生理檢查 是各種類型心律失常的終極診斷方法?；痉椒ㄊ牵簩⑺母姌O導(dǎo)管分別置于高位右房、冠狀靜脈竇、希氏束記錄部位、右室心尖部，同步記錄基本竇性心律和心律失常時(shí)的腔內(nèi)心電圖，并予以測(cè)量和分析，觀察心律失常時(shí)的心臟激動(dòng)順序。必要時(shí)給予程序和非程序刺激。 五、X線胸片、心臟超聲 可以了解心臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和大小，并可了解心臟做功情況。胸片還可觀察肺部情況。 六、血尿常規(guī)、肝腎功能、PT與APTT等臨床一般常規(guī)檢查 X線射線對(duì)人體造血功能有一定影響，因此手術(shù)前應(yīng)了解血常規(guī)情況，并應(yīng)了解其他一般情況，包括有否出血傾向等。 【診斷與鑒別診斷】 一、特發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速（亦稱為不適當(dāng)性竇性心動(dòng)過(guò)速） 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （一）符合竇性心動(dòng)過(guò)速的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. P波符合竇性心律特點(diǎn)：P波在I、II、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；2. P波頻率大于100次/分。 （二）心內(nèi)電生理特征：心動(dòng)過(guò)速的起源部位在右房界嵴上部，程序刺激不能誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速，心房激動(dòng)順序?yàn)樽陨隙隆?（三）排除引起竇性心動(dòng)過(guò)速的器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病，如各種器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血、低血壓等，排除其他情況，如飲酒、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等。 鑒別診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速、起源于右房上部的房性心動(dòng)過(guò)速。 二、房性心動(dòng)過(guò)速 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （二）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 心房率增快，一般在100～240次/分，心房率≥心室率，房室阻滯或束支阻滯不影響心房頻率；2. P波電軸和形態(tài)與竇性P波明顯不同，PR間期≥120ms，且隨心房率增快而增加，PR＜RP，一般QRS波群不增寬； （二）心內(nèi)電生理特征：1. 心房率多快于或等于心室率，心房激動(dòng)順序與竇性心律時(shí)不同；2. AH間期正常，但可隨房速頻率的增快而延長(zhǎng)；HV間期正常固定；一般AV＜VA，但若AH間期明顯延長(zhǎng)可致AV≥VA；3. AV呈1∶1傳導(dǎo)，也可呈文氏阻滯，房室結(jié)以下阻滯時(shí)房速仍存在。 鑒別診斷：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)速。 三、心房撲動(dòng) 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 正常心房活動(dòng)的竇性P波消失，代之以F波，F(xiàn)波呈鋸齒狀或波浪狀，其大小、形態(tài)和間距一致，無(wú)等位線；2. F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯，F(xiàn)波頻率在240～430次/分；3. 房撲以2∶1下傳多見(jiàn)，4∶1下傳少見(jiàn)，1∶1下傳罕見(jiàn)，2∶1伴3∶1或4∶1下傳可見(jiàn)，心室率規(guī)則或不規(guī)則；QRS波群正常，伴差傳或束支阻滯時(shí)增寬。 （二）心內(nèi)電生理特征：1. AA間期≤250ms，規(guī)則；2. HBE常呈2∶1AV傳導(dǎo)，也可不等比例AV傳導(dǎo)；3. 下傳A波的AH和HV間期正常，未下傳A波一般阻滯于房室結(jié)，其后無(wú)H波。典型房撲的折返激動(dòng)是沿著三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)的。 鑒別診斷：房性心動(dòng)過(guò)速、房顫。 四、心房顫動(dòng) 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 正常竇性P波消失，代之以f波，f波大小不一、形態(tài)不規(guī)則、間距不等，頻率在350～600次/分；2. 心室律極不規(guī)則，RR間期絕對(duì)不等，心室率在100～160次/分，但也可＞180次/分；3. QRS波群一般正常，當(dāng)房顫合并旁路前傳、束支阻滯、差異傳導(dǎo)或室早時(shí)，QRS波群增寬。 （二）心內(nèi)電生理特征：1. A波大小不一，形態(tài)不規(guī)則，AA間距絕對(duì)不等；2. HBE之H波在V波前規(guī)律出現(xiàn)，振幅和形態(tài)可因A波干擾而有所變化，HV間期恒定，VV間期絕對(duì)不等。 鑒別診斷：室性心動(dòng)過(guò)速、不等比例下傳的房性心動(dòng)過(guò)速和房撲。 五、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則；2. QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時(shí)，QRS波群可增寬；3. P波為逆行性（II、III、aVF倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于終末部分，以致II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假s波或V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波；P波與QRS波群保持固定關(guān)系。 （二）心內(nèi)電生理特征：1. 心動(dòng)過(guò)速易被心房刺激誘發(fā)，HBE顯示V波前有H波，AV緊靠，A波在V波前或與V波融合或在V波之后，VA間期＜AV間期，VA間期≤70ms；2. 冠狀竇電圖顯示A波與V波緊靠，CSp、CSm、CSd三者的A波和V波排列幾乎呈一條垂線；3. 逆行A波在HBE領(lǐng)先于CSp和HRA；4. VA呈1∶1或2∶1傳導(dǎo)；5. 心房S1S2程序刺激時(shí)，可見(jiàn)S2R間期跳躍式延長(zhǎng)現(xiàn)象。 鑒別診斷：房室折返性心動(dòng)過(guò)速。 六、房室折返性心動(dòng)過(guò)速 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 心動(dòng)過(guò)速頻率在150～280次/分，節(jié)律規(guī)則；2. QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時(shí)，QRS波群可增寬；3. 逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段上或T波的起始部分，RP間期＞70ms，RP＜PR。 （二）心內(nèi)電生理特征：1. 心動(dòng)過(guò)速可被心室或心房程序刺激誘發(fā)或終止；2. 心動(dòng)過(guò)速時(shí)呈正常AV傳導(dǎo)順序，即AHV順序，HBE的V波領(lǐng)先，AV呈1∶1固定關(guān)系，VA＜AV；3. 游離壁旁路呈現(xiàn)偏心型逆向心房激動(dòng)順序，間隔旁路呈現(xiàn)中心型逆向心房激動(dòng)順序；4. 距離旁路最近的標(biāo)測(cè)電極的逆行A波領(lǐng)先，且VA間期最短，但A波一定在V波之后。 鑒別診斷：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速，QRS波群增寬時(shí)需與室性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。 七、室性心動(dòng)過(guò)速 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或以上室性早搏，QRS波群寬大畸形，STT波方向與QRS波群主波方向相反；2. 室速頻率在100～250次/分；心律規(guī)則，也可略為不規(guī)則；3. 心房獨(dú)立活動(dòng)，與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，室率快于房率，形成室房分離；偶爾個(gè)別或全部心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房；4. 心室?jiàn)Z獲或室性融合波。 （二）心內(nèi)電生理特征：1. 室速時(shí)，HBE上HV間期小于竇性心律時(shí)的HV間期或?yàn)樨?fù)值，而室上速的HV間期應(yīng)大于或等于竇性心律時(shí)的HV間期；2. 室速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，隨著刺激頻率的增加，如果能夠奪獲心室，QRS波群的頻率也應(yīng)相應(yīng)增加，且其形態(tài)應(yīng)變?yōu)檎＃?. 出現(xiàn)房室分離，V波頻率快于P波頻率。 鑒別診斷：QRS波群增寬的各種室上性心動(dòng)過(guò)速。 【治療】 一、心內(nèi)電生理檢查：對(duì)于體表心電圖證明適合導(dǎo)管射頻消融治療或者不能肯定是否適合的心律失?；颊?，必須進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，以進(jìn)一步確定心律失常的具體類型、有否射頻消融指征、標(biāo)測(cè)心律失常的起源和關(guān)鍵部位。 二、導(dǎo)管射頻消融：有指征患者應(yīng)行射頻消融治療，方法：心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心內(nèi)膜電極粗標(biāo)心律失常的關(guān)鍵部位，再經(jīng)外周血管將大頭消融導(dǎo)管送至上述標(biāo)測(cè)位置，進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測(cè)，確定靶點(diǎn)并放電，完全毀損局部致病心肌。 第十六節(jié) 緩慢性心律失常起搏治療【概述】 緩慢性心律失常主要包括因竇房結(jié)功能障礙或/和房室傳導(dǎo)阻滯所致的心室率過(guò)緩性心律失常，常伴有全身器官供血不足的癥狀。 【臨床主要表現(xiàn)】 包括各種類型的病態(tài)竇房結(jié)綜合征或/和房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的癥狀和體征，主要為： 一、心律不齊所致的心悸、心慌。 二、因心搏緩慢所致的全身器官供血不足癥狀，如疲倦、乏力、頭暈、黑蒙、暈厥；心絞痛，心功能不全；嚴(yán)重者可出現(xiàn)阿－斯（AdamsStokes）綜合征。 三、與心律失常相應(yīng)的體征：如心律不齊、心搏脫漏、心音強(qiáng)度改變、三度房室傳導(dǎo)阻滯的大炮音等。 可伴有原發(fā)心臟疾病的表現(xiàn)。 【輔助檢查】 一、主要通過(guò)ECG進(jìn)行診斷，包括：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)心電圖，植入式心電信息記錄儀。 二、功能試驗(yàn)：