【正文】 室有ADR但未上報(bào)，扣5分 藥學(xué)部輸血質(zhì)量管理20分嚴(yán)格執(zhí)行全血和大量用血審批制度、醫(yī)師輸血權(quán)限管理制度、輸血申請(qǐng)分級(jí)管理制度3月度全血或大量用血一次未審批扣1分；無(wú)醫(yī)師輸血權(quán)限輸血，每次扣1分；違反輸血申請(qǐng)分級(jí)管理規(guī)定每次扣1分。醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，記錄要完整詳細(xì)4月度無(wú)輸血治療同意書扣4分；不符合輸血適應(yīng)證每次扣1分；手術(shù)、有創(chuàng)性檢查、介入治療、孕產(chǎn)婦等不進(jìn)行血型檢查每例扣1分；術(shù)前不備血每次扣2分；輸血前無(wú)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)每次扣1分；輸血前不進(jìn)行感染性指標(biāo)檢查每次扣1分；輸血中無(wú)觀察記錄扣1分；輸血后無(wú)效果評(píng)價(jià)扣2分；手術(shù)、麻醉、護(hù)理記錄不一致或不完整各扣1分手術(shù)科室未開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)的扣1分醫(yī)務(wù)科建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度4月度抽錯(cuò)標(biāo)本、標(biāo)本標(biāo)示與受血者不符本項(xiàng)不得分。標(biāo)本采集后試管標(biāo)簽信息記錄不全面每次扣1分；輸血前未進(jìn)行核對(duì)每次扣1分；輸血記錄單無(wú)輸注者雙簽字每次扣1分；無(wú)醫(yī)護(hù)人員標(biāo)本采集和輸血前核對(duì)培訓(xùn)記錄每人次扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)13名醫(yī)護(hù)人員1項(xiàng)不了解扣1分。醫(yī)務(wù)科有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。3月度無(wú)輸血器或其他輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程扣1分；未在30分鐘內(nèi)開始輸注每次扣1分；每袋血輸注時(shí)限超過(guò)4小時(shí)每次扣1分；無(wú)輸血過(guò)程監(jiān)控記錄每次扣1分；輸血過(guò)程血袋中添加藥物等扣1分；無(wú)血袋保存記錄的扣1分無(wú)持續(xù)改進(jìn)記錄的扣1分；輸血差錯(cuò)本項(xiàng)不得分。醫(yī)務(wù)科有控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況的記錄。3月度無(wú)控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案扣1分；無(wú)識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)扣1分；無(wú)發(fā)生輸血嚴(yán)重危害的應(yīng)急措施扣1分；發(fā)生輸血反應(yīng)病程無(wú)記錄或不及時(shí)上報(bào)各扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)13名醫(yī)護(hù)人員，一項(xiàng)不了解扣1分。醫(yī)務(wù)科各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將結(jié)果用于醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。3月度科室無(wú)合理輸血評(píng)價(jià)制度和方法扣1分；每月或每名醫(yī)師漏掉評(píng)價(jià)1次扣1分； 評(píng)價(jià)結(jié)果與個(gè)人業(yè)績(jī)和用血權(quán)限未掛鉤的扣1分。醫(yī)務(wù)科臨床路徑10分進(jìn)入臨床路徑的患者入組率6月度有開展臨床路徑病種2分，開展病種大于3病種2分；符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率≥50%（2分）醫(yī)務(wù)科臨床路徑的患者完成率≥70%2月度未達(dá)標(biāo)本項(xiàng)不得分醫(yī)務(wù)科臨床路徑統(tǒng)計(jì)分析2季度有臨床路徑季度統(tǒng)計(jì)分析、和變異原因分析。醫(yī)務(wù)科單病種管理10分按國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)單病種網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率100%。6月度未按時(shí)完成國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)單病種網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及院內(nèi)數(shù)據(jù)上報(bào)扣2分/例，扣完為止。質(zhì)控科科室每月對(duì)單病種質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。4未對(duì)單病種質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，每缺一病種扣2分。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)100分基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理合格率≥90%10月度根據(jù)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)細(xì)則和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。護(hù)理部按時(shí)完成61項(xiàng)指標(biāo)上報(bào)5月度根據(jù)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)細(xì)則和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。漏報(bào)、。護(hù)理部急救物品完好率100%5月度根據(jù)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)細(xì)則和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。護(hù)理部指令性任務(wù)完成情況10季度及時(shí)高質(zhì)量完成上級(jí)臨時(shí)指派的任務(wù)護(hù)理部藥品管理合格率≥95%5季度高危藥品和麻精藥品管理一項(xiàng)不合格，此項(xiàng)不得分。有過(guò)期藥品此項(xiàng)不得分。護(hù)理部無(wú)菌物品合格率100% 5月度根據(jù)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)細(xì)則和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。一件不達(dá)標(biāo)，扣1分，有過(guò)期物品此項(xiàng)不得分。護(hù)理部按規(guī)范及時(shí)上報(bào)壓瘡預(yù)警和壓瘡發(fā)生，除難免壓瘡?fù)鉄o(wú)壓瘡發(fā)生5月度漏報(bào)或遲報(bào)1例扣1分，出現(xiàn)1例可避免壓瘡此項(xiàng)不得分護(hù)理部院內(nèi)年培訓(xùn)率達(dá)100%5年度根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)手冊(cè)要求，查看培訓(xùn)記錄，低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。護(hù)理部?？谱o(hù)理操作合格率≥95%5季度根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)手冊(cè)要求，實(shí)地考核，低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。護(hù)理部急救技術(shù)操作合格率100%5季度根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)手冊(cè)要求，實(shí)地考核，低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。護(hù)理部護(hù)理文書合格率≥90%5月度《廣東省病歷書寫規(guī)范》。護(hù)理部健康教育覆蓋率100%5季度。護(hù)理部護(hù)理服務(wù)滿意度≥95%5季度護(hù)理部實(shí)地發(fā)放滿意度問(wèn)卷調(diào)查和每月紀(jì)檢辦調(diào)查結(jié)果，每提高1%，獎(jiǎng)勵(lì)1分。護(hù)理部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)情況5月度有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案和服務(wù)措施，有配檔表，落實(shí)到位。護(hù)理部護(hù)理不良事件上報(bào)10年度科室有護(hù)理糾紛或投訴的，未按要求到護(hù)理部備案的科室，一次扣5分。護(hù)理部Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)不良事件一票否決年度Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)不良事件不能參加一等獎(jiǎng)評(píng)選護(hù)理部一般糾紛（1萬(wàn)元以下）和護(hù)理投訴10年度發(fā)生一例一般糾紛扣5分。發(fā)生1次患者有效投訴扣5分，2次以上扣10分。護(hù)理部護(hù)理事故與糾紛依據(jù)醫(yī)務(wù)部專家委員會(huì)討論鑒定結(jié)果，護(hù)理投訴依據(jù)護(hù)理質(zhì)量專業(yè)委員會(huì)討論結(jié)果。護(hù)理部醫(yī)保管理40分加強(qiáng)醫(yī)保門診及特病管理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)?？漆t(yī)保藥品、診療管理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室獎(jiǎng)金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)?？崎T診特檢管理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室獎(jiǎng)金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)?？漆t(yī)保文書管理7月度醫(yī)保、工傷、生育住院病歷未按深圳市社保局規(guī)定保存相關(guān)證件、證明的、未填寫“人卡相符”的、植入材料標(biāo)簽、檢查檢驗(yàn)報(bào)告缺如的，違規(guī)一例扣1分，違規(guī)金額的10%從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)?？埔?guī)范目錄外藥品、材料、診療項(xiàng)目的使用5月度使用醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥品、材料、診療項(xiàng)目未簽署《自費(fèi)項(xiàng)目告知書》，發(fā)現(xiàn)一例扣1分，患者拒付的金額從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)保科醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師培訓(xùn)率100%3年度查對(duì)每次醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)的記錄，每缺勤1人次扣1分，扣完為止。醫(yī)?？七`規(guī)10日內(nèi)再住院、冒名住院、掛名住院、分解住院、輕病入院、不合理收費(fèi)10月度經(jīng)查實(shí)，每違規(guī)一次扣2分，違規(guī)金額從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)保科科室年度內(nèi)有嚴(yán)重違規(guī)，被投訴到省、市社保局，給醫(yī)院造成嚴(yán)重不良影響及后果一票否決年度經(jīng)查實(shí)，違規(guī)金額從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除，年終考核醫(yī)保管理部分不得分。醫(yī)?？漆t(yī)院感染管理部分50分醫(yī)院感染管理資料5季度 科室有完善的各項(xiàng)院感監(jiān)控制度、年前有計(jì)劃年終有總結(jié)，缺一項(xiàng)扣2分 科室有醫(yī)療廢物登記本，漏項(xiàng)或填寫不對(duì)1項(xiàng)扣1分，其它有關(guān)院感監(jiān)測(cè)登記本未按要求登記或漏項(xiàng)1項(xiàng)扣1分。 有院感管理小組，有活動(dòng)記錄本，并對(duì)院感的監(jiān)控工作有質(zhì)控記錄，無(wú)記錄1次扣2分醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 醫(yī)院感染綜合監(jiān)測(cè) 醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)橫斷面調(diào)查10月、年度 查看運(yùn)行病歷、醫(yī)院感染病例報(bào)告、登記，漏報(bào)1例扣2分，遲報(bào)扣1分，出現(xiàn)院感暴發(fā)扣5分，暴發(fā)感染隱瞞不報(bào)扣10分；多重耐藥監(jiān)測(cè)調(diào)查表漏填扣1分，；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不按要求及時(shí)送檢或漏檢扣2分。 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)科室未及時(shí)上報(bào)、漏填、錯(cuò)填等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)登記表每項(xiàng)扣1分。 不配合橫斷面調(diào)查而影響監(jiān)測(cè)工作的科室扣2分醫(yī)院感染管理科 醫(yī)院感染質(zhì)控考核 病區(qū)院感考核上級(jí)督導(dǎo)檢查30季度 每季度現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院感染管理質(zhì)量（消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物及其他）?？己酸t(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)等。具體扣分詳見(jiàn)“醫(yī)院醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)估報(bào)告”上級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的科室按缺陷程度扣110分醫(yī)院感染管理科Ⅰ類切口感染率≤%，醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%。(季度考核)5季度Ⅰ醫(yī)院感染管理科設(shè)備管理40分嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，認(rèn)真執(zhí)行設(shè)備日常維護(hù)。設(shè)備間及設(shè)備整潔。3季度，，設(shè)備不整潔、標(biāo)識(shí)不完整清晰扣1分，違規(guī)操作造成設(shè)備損壞此項(xiàng)不得分。設(shè)備科科室應(yīng)建立儀器設(shè)備的賬冊(cè)，專人負(fù)責(zé)，做到帳物相符1年度帳物不符此項(xiàng)不得分；設(shè)備丟失，造成國(guó)有資產(chǎn)流失，扣40分。設(shè)備科遵守醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材采購(gòu)管理制度，新增耗材按醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理流程審批，無(wú)違規(guī)擅自使用、私自購(gòu)用醫(yī)療器械、材料現(xiàn)象；無(wú)違反醫(yī)院耗材供應(yīng)協(xié)議，隨意使用協(xié)議外產(chǎn)品現(xiàn)象。4季度有違規(guī)現(xiàn)象，此項(xiàng)不得分設(shè)備科急救、生命支持類設(shè)備處于100﹪完好狀態(tài)，每天認(rèn)真記錄，4季度現(xiàn)場(chǎng)檢查。急救、生命支持類設(shè)備記錄不認(rèn)真扣2分，不真實(shí)扣2分。設(shè)備科10萬(wàn)元以上的設(shè)備有專用使用記錄本，且每日準(zhǔn)確記錄。4季度設(shè)備使用記錄本填寫不詳細(xì)扣2分，不真實(shí)扣2分。設(shè)備科落實(shí)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械管理制度和醫(yī)用高值耗材管理辦法。4季度植入、介入類醫(yī)療器械有專用驗(yàn)收、使用記錄本，且記錄詳細(xì)，記錄不詳細(xì)，不完整，一次扣1分；無(wú)記錄，無(wú)追蹤隨訪卡，一次扣2分，扣完為止。設(shè)備科落實(shí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理規(guī)定4季度有明確的兼職監(jiān)測(cè)員（醫(yī)生、護(hù)士各一人）負(fù)責(zé)，醫(yī)療器械不良事件報(bào)告例數(shù)不低于床位數(shù)的2%（按四舍五入法計(jì)數(shù)）。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作站提供上報(bào)數(shù)據(jù)，按比例數(shù)賦分，超額獎(jiǎng)勵(lì)。設(shè)備科計(jì)量器具按法規(guī)定期檢測(cè)2年度無(wú)拒檢、漏檢和違規(guī)使用計(jì)量器具記錄，不達(dá)標(biāo)2分。設(shè)備科公共衛(wèi)生管理5分依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《母嬰保健法》《母嬰保健法實(shí)施辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，建立健全相關(guān)制度2月度科室設(shè)有專人負(fù)責(zé)傳染病疫情管理和慢病防治管理及婦幼信息管理并履行職責(zé)。根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)每月自查二次，并有相應(yīng)考核、改記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看資料和提問(wèn)傳染病防治知識(shí)和婦幼信息報(bào)告相關(guān)知識(shí)。一項(xiàng)不符合要求扣1分防?？茀⒓俞t(yī)院傳染病防治、慢（非）病防治、婦幼衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)率≥90%，有培訓(xùn)記錄。1月度現(xiàn)場(chǎng)查看培訓(xùn)記錄和公共衛(wèi)生科相關(guān)科室簽到表、培訓(xùn)內(nèi)容、答卷、成績(jī)單。一項(xiàng)不符合要求扣1分。防?？瓢l(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時(shí)填寫“傳染病報(bào)告卡”，發(fā)現(xiàn)慢（非）病應(yīng)及時(shí)填寫相關(guān)報(bào)告卡 發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡、5歲以下兒童死亡及1歲以下出生缺陷應(yīng)及時(shí)填寫相應(yīng)報(bào)告卡。2月度一項(xiàng)不符合要求扣1分。各類報(bào)告卡填寫及時(shí)、完整，準(zhǔn)確率100%，傳染病、慢（非）病漏報(bào)或遲報(bào)1例扣5分，婦幼信息漏報(bào)或遲報(bào)1例扣5分。防保科三、科室管理（60分）指標(biāo)名稱及基本要求分值考核時(shí)限計(jì)分方法責(zé)任部門內(nèi)部管理30分科室負(fù)責(zé)人按時(shí)參加院周會(huì)和醫(yī)院其他會(huì)議，有記錄及傳達(dá)和落實(shí)情況，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)5月度無(wú)故缺席醫(yī)院重要會(huì)議、活動(dòng)，每次扣一分；科室未傳達(dá)、完成醫(yī)院下達(dá)任務(wù)，每次扣2分，導(dǎo)致重大事件失誤者一票否決。院辦科室內(nèi)部要建立安全管理組織并開展工作。1年度。保衛(wèi)科科室每季度至少召開一次科室安全工作轉(zhuǎn)向檢查會(huì)議，解決科室安全隱患和不安定因素，要有記錄。1季度。保衛(wèi)科認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)安全防范制度，無(wú)責(zé)任性事故或案件。1年度發(fā)生一次扣1分。保衛(wèi)科及時(shí)化解醫(yī)患糾紛，無(wú)上訪和群體性事件。1季度發(fā)生一次扣1分。保衛(wèi)科加強(qiáng)對(duì)科室內(nèi)重點(diǎn)人員的管控工作。1年度發(fā)生一例扣一分。保衛(wèi)科嚴(yán)格考勤制度，無(wú)脫崗、虛報(bào)考勤等現(xiàn)象5月度有上述現(xiàn)象，1 人次扣1分；無(wú)考勤記錄，1 人次扣1分；醫(yī)院查崗發(fā)現(xiàn)缺勤脫崗現(xiàn)象1 人次扣1分。人事科有科室年度人才梯隊(duì)建設(shè)及培訓(xùn)計(jì)劃，并有落實(shí)情況3年度缺上述任何一項(xiàng)，每項(xiàng)扣1分；落實(shí)不好扣12分人事科科室領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)協(xié)作，分工明確，科室管理規(guī)范2月度不團(tuán)結(jié)扣12分，沒(méi)有分工扣1分人事科嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃生育政策一票否決月度扣至30分為止人事科員工滿意度10月度員工滿意度隨訪低于90% ，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分，扣完為止黨辦科務(wù)公開（10分）科主任按規(guī)定召開科務(wù)會(huì)，并有會(huì)議記錄5月度每季度檢查，不符合上述要求，每少召開一次會(huì)議扣2分，扣完為止。醫(yī)務(wù)科有獎(jiǎng)金分配方案及職工簽名5月度無(wú)科室二級(jí)分配方案扣4分,職工簽名不全扣1分工會(huì)辦物價(jià)收費(fèi)管理20分）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、比照收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)，省、市、區(qū)醫(yī)保物價(jià)、審計(jì)部門檢查違反物價(jià)政策。10月度發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣2分，造成惡劣影響扣20分。計(jì)財(cái)科完善醫(yī)療服務(wù)的病史記錄和費(fèi)用核查制度，定期對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行核查，不得多收、少收或漏收各項(xiàng)費(fèi)用，需向病人提供住院費(fèi)用一日清單及出院匯總清單。6月度發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣1分并扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)金100元。計(jì)財(cái)科嚴(yán)禁科室和個(gè)人在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違反收費(fèi)管理制度私自收取費(fèi)用、自行進(jìn)銷藥品、材料等。4月度發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣2分，全額沒(méi)收違規(guī)金額，并處一倍罰款。計(jì)財(cái)科二、科研教學(xué)管理（150分）指標(biāo)名稱及基本要求分