【正文】 室有ADR但未上報，扣5分 藥學部輸血質量管理20分嚴格執(zhí)行全血和大量用血審批制度、醫(yī)師輸血權限管理制度、輸血申請分級管理制度3月度全血或大量用血一次未審批扣1分；無醫(yī)師輸血權限輸血，每次扣1分；違反輸血申請分級管理規(guī)定每次扣1分。醫(yī)務科嚴格掌握輸血適應證，記錄要完整詳細4月度無輸血治療同意書扣4分；不符合輸血適應證每次扣1分；手術、有創(chuàng)性檢查、介入治療、孕產婦等不進行血型檢查每例扣1分；術前不備血每次扣2分；輸血前無實驗室指標每次扣1分；輸血前不進行感染性指標檢查每次扣1分；輸血中無觀察記錄扣1分；輸血后無效果評價扣2分；手術、麻醉、護理記錄不一致或不完整各扣1分手術科室未開展自身輸血、圍手術期血液保護的扣1分醫(yī)務科建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度4月度抽錯標本、標本標示與受血者不符本項不得分。標本采集后試管標簽信息記錄不全面每次扣1分；輸血前未進行核對每次扣1分；輸血記錄單無輸注者雙簽字每次扣1分；無醫(yī)護人員標本采集和輸血前核對培訓記錄每人次扣1分。現(xiàn)場提問13名醫(yī)護人員1項不了解扣1分。醫(yī)務科有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。3月度無輸血器或其他輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程扣1分；未在30分鐘內開始輸注每次扣1分；每袋血輸注時限超過4小時每次扣1分；無輸血過程監(jiān)控記錄每次扣1分；輸血過程血袋中添加藥物等扣1分；無血袋保存記錄的扣1分無持續(xù)改進記錄的扣1分；輸血差錯本項不得分。醫(yī)務科有控制輸血嚴重危害的方案與實施情況的記錄。3月度無控制輸血嚴重危害的預案扣1分；無識別輸血不良反應的標準扣1分；無發(fā)生輸血嚴重危害的應急措施扣1分；發(fā)生輸血反應病程無記錄或不及時上報各扣1分?，F(xiàn)場提問13名醫(yī)護人員，一項不了解扣1分。醫(yī)務科各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將結果用于醫(yī)師個人業(yè)績考核與用血權限的認定管理。3月度科室無合理輸血評價制度和方法扣1分；每月或每名醫(yī)師漏掉評價1次扣1分； 評價結果與個人業(yè)績和用血權限未掛鉤的扣1分。醫(yī)務科臨床路徑10分進入臨床路徑的患者入組率6月度有開展臨床路徑病種2分，開展病種大于3病種2分；符合進入臨床路徑的患者入組率≥50%（2分）醫(yī)務科臨床路徑的患者完成率≥70%2月度未達標本項不得分醫(yī)務科臨床路徑統(tǒng)計分析2季度有臨床路徑季度統(tǒng)計分析、和變異原因分析。醫(yī)務科單病種管理10分按國家衛(wèi)生與計劃生育委員會單病種網絡直報率100%。6月度未按時完成國家衛(wèi)生與計劃生育委員會單病種網絡直報及院內數(shù)據(jù)上報扣2分/例，扣完為止。質控科科室每月對單病種質控指標進行分析、總結和反饋。4未對單病種質控指標進行分析、總結和反饋，每缺一病種扣2分。病區(qū)護理質量檢查標準100分基礎護理和危重患者護理合格率≥90%10月度根據(jù)綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質量管理標準。低一個百分點扣1分。護理部按時完成61項指標上報5月度根據(jù)綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質量管理標準。低一個百分點扣1分。漏報、。護理部急救物品完好率100%5月度根據(jù)綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質量管理標準。低一個百分點扣1分。護理部指令性任務完成情況10季度及時高質量完成上級臨時指派的任務護理部藥品管理合格率≥95%5季度高危藥品和麻精藥品管理一項不合格，此項不得分。有過期藥品此項不得分。護理部無菌物品合格率100% 5月度根據(jù)綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質量管理標準。一件不達標，扣1分，有過期物品此項不得分。護理部按規(guī)范及時上報壓瘡預警和壓瘡發(fā)生，除難免壓瘡外無壓瘡發(fā)生5月度漏報或遲報1例扣1分，出現(xiàn)1例可避免壓瘡此項不得分護理部院內年培訓率達100%5年度根據(jù)醫(yī)院培訓手冊要求，查看培訓記錄，低一個百分點扣1分。護理部專科護理操作合格率≥95%5季度根據(jù)醫(yī)院培訓手冊要求，實地考核，低一個百分點扣1分。護理部急救技術操作合格率100%5季度根據(jù)醫(yī)院培訓手冊要求，實地考核，低一個百分點扣1分。護理部護理文書合格率≥90%5月度《廣東省病歷書寫規(guī)范》。護理部健康教育覆蓋率100%5季度。護理部護理服務滿意度≥95%5季度護理部實地發(fā)放滿意度問卷調查和每月紀檢辦調查結果，每提高1%，獎勵1分。護理部優(yōu)質護理服務落實情況5月度有優(yōu)質護理服務方案和服務措施，有配檔表，落實到位。護理部護理不良事件上報10年度科室有護理糾紛或投訴的，未按要求到護理部備案的科室，一次扣5分。護理部Ⅰ級、Ⅱ級不良事件一票否決年度Ⅰ級、Ⅱ級不良事件不能參加一等獎評選護理部一般糾紛（1萬元以下）和護理投訴10年度發(fā)生一例一般糾紛扣5分。發(fā)生1次患者有效投訴扣5分，2次以上扣10分。護理部護理事故與糾紛依據(jù)醫(yī)務部專家委員會討論鑒定結果，護理投訴依據(jù)護理質量專業(yè)委員會討論結果。護理部醫(yī)保管理40分加強醫(yī)保門診及特病管理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室當月獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當月獎金中扣除。醫(yī)?？漆t(yī)保藥品、診療管理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當月獎金中扣除。醫(yī)?？崎T診特檢管理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當月獎金中扣除。醫(yī)?？漆t(yī)保文書管理7月度醫(yī)保、工傷、生育住院病歷未按深圳市社保局規(guī)定保存相關證件、證明的、未填寫“人卡相符”的、植入材料標簽、檢查檢驗報告缺如的，違規(guī)一例扣1分，違規(guī)金額的10%從科室當月獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當月獎金中扣除。醫(yī)?？埔?guī)范目錄外藥品、材料、診療項目的使用5月度使用醫(yī)保目錄外自費藥品、材料、診療項目未簽署《自費項目告知書》，發(fā)現(xiàn)一例扣1分，患者拒付的金額從科室當月獎金扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當月獎金中扣除。醫(yī)保科醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師培訓率100%3年度查對每次醫(yī)保醫(yī)師培訓的記錄，每缺勤1人次扣1分，扣完為止。醫(yī)?？七`規(guī)10日內再住院、冒名住院、掛名住院、分解住院、輕病入院、不合理收費10月度經查實，每違規(guī)一次扣2分，違規(guī)金額從科室當月獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當月獎金中扣除。醫(yī)保科科室年度內有嚴重違規(guī)，被投訴到省、市社保局，給醫(yī)院造成嚴重不良影響及后果一票否決年度經查實，違規(guī)金額從科室當月獎金中扣除，年終考核醫(yī)保管理部分不得分。醫(yī)保科醫(yī)院感染管理部分50分醫(yī)院感染管理資料5季度 科室有完善的各項院感監(jiān)控制度、年前有計劃年終有總結，缺一項扣2分 科室有醫(yī)療廢物登記本，漏項或填寫不對1項扣1分，其它有關院感監(jiān)測登記本未按要求登記或漏項1項扣1分。 有院感管理小組，有活動記錄本，并對院感的監(jiān)控工作有質控記錄，無記錄1次扣2分醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染監(jiān)測 醫(yī)院感染綜合監(jiān)測 醫(yī)院感染目標性監(jiān)測橫斷面調查10月、年度 查看運行病歷、醫(yī)院感染病例報告、登記，漏報1例扣2分，遲報扣1分，出現(xiàn)院感暴發(fā)扣5分，暴發(fā)感染隱瞞不報扣10分；多重耐藥監(jiān)測調查表漏填扣1分，；環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測不按要求及時送檢或漏檢扣2分。 目標性監(jiān)測科室未及時上報、漏填、錯填等各項監(jiān)測登記表每項扣1分。 不配合橫斷面調查而影響監(jiān)測工作的科室扣2分醫(yī)院感染管理科 醫(yī)院感染質控考核 病區(qū)院感考核上級督導檢查30季度 每季度現(xiàn)場檢查醫(yī)院感染管理質量（消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物及其他）。考核醫(yī)院感染控制相關知識等。具體扣分詳見“醫(yī)院醫(yī)院感染質量評估報告”上級檢查發(fā)現(xiàn)問題的科室按缺陷程度扣110分醫(yī)院感染管理科Ⅰ類切口感染率≤%，醫(yī)院感染漏報率≤10%。(季度考核)5季度Ⅰ醫(yī)院感染管理科設備管理40分嚴格按操作規(guī)程操作，認真執(zhí)行設備日常維護。設備間及設備整潔。3季度，，設備不整潔、標識不完整清晰扣1分，違規(guī)操作造成設備損壞此項不得分。設備科科室應建立儀器設備的賬冊，專人負責，做到帳物相符1年度帳物不符此項不得分；設備丟失，造成國有資產流失，扣40分。設備科遵守醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材采購管理制度，新增耗材按醫(yī)用耗材準入管理流程審批，無違規(guī)擅自使用、私自購用醫(yī)療器械、材料現(xiàn)象；無違反醫(yī)院耗材供應協(xié)議，隨意使用協(xié)議外產品現(xiàn)象。4季度有違規(guī)現(xiàn)象，此項不得分設備科急救、生命支持類設備處于100﹪完好狀態(tài)，每天認真記錄，4季度現(xiàn)場檢查。急救、生命支持類設備記錄不認真扣2分，不真實扣2分。設備科10萬元以上的設備有專用使用記錄本，且每日準確記錄。4季度設備使用記錄本填寫不詳細扣2分，不真實扣2分。設備科落實一次性使用無菌醫(yī)療器械管理制度和醫(yī)用高值耗材管理辦法。4季度植入、介入類醫(yī)療器械有專用驗收、使用記錄本，且記錄詳細，記錄不詳細，不完整，一次扣1分；無記錄，無追蹤隨訪卡，一次扣2分，扣完為止。設備科落實醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告管理規(guī)定4季度有明確的兼職監(jiān)測員（醫(yī)生、護士各一人）負責，醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)不低于床位數(shù)的2%（按四舍五入法計數(shù)）。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作站提供上報數(shù)據(jù)，按比例數(shù)賦分，超額獎勵。設備科計量器具按法規(guī)定期檢測2年度無拒檢、漏檢和違規(guī)使用計量器具記錄，不達標2分。設備科公共衛(wèi)生管理5分依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》《母嬰保健法》《母嬰保健法實施辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章，建立健全相關制度2月度科室設有專人負責傳染病疫情管理和慢病防治管理及婦幼信息管理并履行職責。根據(jù)考核標準每月自查二次，并有相應考核、改記錄。現(xiàn)場查看資料和提問傳染病防治知識和婦幼信息報告相關知識。一項不符合要求扣1分防?？茀⒓俞t(yī)院傳染病防治、慢（非）病防治、婦幼衛(wèi)生相關知識和法律、法規(guī)知識培訓率≥90%，有培訓記錄。1月度現(xiàn)場查看培訓記錄和公共衛(wèi)生科相關科室簽到表、培訓內容、答卷、成績單。一項不符合要求扣1分。防?？瓢l(fā)現(xiàn)傳染病應及時填寫“傳染病報告卡”，發(fā)現(xiàn)慢（非）病應及時填寫相關報告卡 發(fā)生孕產婦死亡、圍產兒死亡、5歲以下兒童死亡及1歲以下出生缺陷應及時填寫相應報告卡。2月度一項不符合要求扣1分。各類報告卡填寫及時、完整，準確率100%，傳染病、慢（非）病漏報或遲報1例扣5分，婦幼信息漏報或遲報1例扣5分。防?？迫?、科室管理（60分）指標名稱及基本要求分值考核時限計分方法責任部門內部管理30分科室負責人按時參加院周會和醫(yī)院其他會議，有記錄及傳達和落實情況，積極完成醫(yī)院下達的各項任務5月度無故缺席醫(yī)院重要會議、活動，每次扣一分；科室未傳達、完成醫(yī)院下達任務，每次扣2分，導致重大事件失誤者一票否決。院辦科室內部要建立安全管理組織并開展工作。1年度。保衛(wèi)科科室每季度至少召開一次科室安全工作轉向檢查會議，解決科室安全隱患和不安定因素，要有記錄。1季度。保衛(wèi)科認真落實醫(yī)院各項安全防范制度，無責任性事故或案件。1年度發(fā)生一次扣1分。保衛(wèi)科及時化解醫(yī)患糾紛，無上訪和群體性事件。1季度發(fā)生一次扣1分。保衛(wèi)科加強對科室內重點人員的管控工作。1年度發(fā)生一例扣一分。保衛(wèi)科嚴格考勤制度，無脫崗、虛報考勤等現(xiàn)象5月度有上述現(xiàn)象，1 人次扣1分；無考勤記錄，1 人次扣1分；醫(yī)院查崗發(fā)現(xiàn)缺勤脫崗現(xiàn)象1 人次扣1分。人事科有科室年度人才梯隊建設及培訓計劃，并有落實情況3年度缺上述任何一項，每項扣1分；落實不好扣12分人事科科室領導班子團結協(xié)作，分工明確，科室管理規(guī)范2月度不團結扣12分，沒有分工扣1分人事科嚴格執(zhí)行計劃生育政策一票否決月度扣至30分為止人事科員工滿意度10月度員工滿意度隨訪低于90% ，每低1個百分點扣2分，扣完為止黨辦科務公開（10分）科主任按規(guī)定召開科務會，并有會議記錄5月度每季度檢查，不符合上述要求，每少召開一次會議扣2分，扣完為止。醫(yī)務科有獎金分配方案及職工簽名5月度無科室二級分配方案扣4分,職工簽名不全扣1分工會辦物價收費管理20分）嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務項目價格標準，嚴禁分解收費、比照收費、重復收費、超標收費、自立項目收費，省、市、區(qū)醫(yī)保物價、審計部門檢查違反物價政策。10月度發(fā)現(xiàn)一項扣2分，造成惡劣影響扣20分。計財科完善醫(yī)療服務的病史記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，不得多收、少收或漏收各項費用，需向病人提供住院費用一日清單及出院匯總清單。6月度發(fā)現(xiàn)一項扣1分并扣罰當月獎金100元。計財科嚴禁科室和個人在醫(yī)療服務過程中違反收費管理制度私自收取費用、自行進銷藥品、材料等。4月度發(fā)現(xiàn)一項扣2分，全額沒收違規(guī)金額，并處一倍罰款。計財科二、科研教學管理（150分）指標名稱及基本要求分