【正文】 輸液架、吸氧裝置 搶救設(shè)備 監(jiān)護(hù)儀器 意識狀態(tài)、瞳孔主管護(hù)士接病人后先判定病人的病情 呼吸、脈搏、血壓 有無傷口 是否建立靜脈通路 是否有各種管道 建立通氣道，吸氧 連接中央監(jiān)護(hù)儀主管護(hù)士與醫(yī)生迅速將病人移到床上，取適當(dāng)?shù)呐P位 觀察生命體征、意識狀態(tài) 導(dǎo)尿，觀察顏色、量、性質(zhì) 如有傷口，觀察傷口、滲血情況 如有手術(shù)指征，做好手術(shù)準(zhǔn)備 通知手術(shù)室執(zhí)行特護(hù)、Ⅰ級護(hù)理，準(zhǔn)確、及時、完整做好護(hù)理記錄術(shù)前（備術(shù)）工作流程醫(yī)囑通知明日上午手術(shù)　　　　　責(zé)任護(hù)士通知病人今晚少食，明晨禁食　　　　備皮，清洗皮膚，剪指甲　　　　　介紹手術(shù)方式、手術(shù)切口、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)應(yīng)注意的事項(xiàng)　做好病人心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐懼心理　　　　　中班護(hù)士再次囑病人禁食4~6h 　　　　　給病人聊天或播放輕松的音樂協(xié)助其入睡　　　　　必要時肌注安定10mg　　　　　夜班護(hù)士于9:30熄燈，觀察病人入睡情況　　　　　清晨6:00測T、P、R、BP并記錄睡眠及情緒情況　　　　　7:30更換病員服，8:00肌注術(shù)前針　　　　8:30與手術(shù)室護(hù)士交接并簽名接 手 術(shù) 病 人 流 程接手術(shù)病人回病房通知，立即通知責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備床單位，吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)，必要時備吸痰器將病人平穩(wěn)抬至床上連接心電監(jiān)護(hù)儀連接鼻導(dǎo)管，吸氧打開監(jiān)護(hù)儀并迅速調(diào)出波形，監(jiān)測動脈壓、血氧飽和度、心率觀察呼吸情況，必要時吸痰檢查輸液通路是否通暢，輸入的藥物劑量、濃度、速度，標(biāo)記是否清晰檢查各種引流管是否固定妥當(dāng)、引流液顏色、性質(zhì)及量，保持引流管暢通觀察神志情況、雙側(cè)瞳孔大??；察看頭枕部皮膚、屈體、肢體有無壓傷及燙傷，根據(jù)情況適當(dāng)約束病人肢體連接心電監(jiān)護(hù)儀連接心電監(jiān)護(hù)儀住院病人手術(shù)流程心理護(hù)理，介紹手術(shù)醫(yī)生，消除恐懼心理洗澡、備皮、剪指、趾甲、避免受涼術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲、嬰兒術(shù)前4小時禁乳做藥物過敏試驗(yàn)手術(shù)前手術(shù)中更衣、打手術(shù)前針、護(hù)送病人進(jìn)行手術(shù)術(shù)者家人或領(lǐng)導(dǎo)在手術(shù)室外等候手術(shù)后安慰病人，告知手術(shù)成功，請安心休息去枕平臥，頭偏向一側(cè)測血壓、脈搏、呼吸、保持引流管通暢，注意引流液性質(zhì)進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理及時巡視胸腔閉式引流管脫出的應(yīng)急流程如發(fā)現(xiàn)病人胸管突然脫出：立即用無菌凡士林紗布置于胸壁引流口處用手壓緊使其密閉，同時通知醫(yī)生，如患者使用呼吸機(jī)通知醫(yī)生更改呼吸機(jī)參數(shù)；密切觀察病人呼吸，胸廓形態(tài)，生命體征，給予氧氣吸入，做好搶救準(zhǔn)備；如病人需重新置管，準(zhǔn)備胸腔引流用物；安慰病人，做好病人及家屬心理護(hù)理；做好救護(hù)記錄；分析脫管原因，制定預(yù)防措施。胸管脫出立即使用無菌凡士林紗布置于胸壁引流口處，用手壓緊，使其密閉，如患者使用呼吸機(jī)通知醫(yī)生更改呼吸機(jī)參數(shù)通知值班醫(yī)生密切觀察病人呼吸，胸廓形態(tài)，生命體征，做好搶救準(zhǔn)備安慰病人，做好病人及家屬心理護(hù)理如需要重新置管，準(zhǔn)備胸腔引流用物做好救護(hù)記錄分析脫管原因，制定預(yù)防措施一般胃管脫出后的應(yīng)急流程當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人胃管脫出后，立即至床旁，抬高床頭，囑其將頭偏向一側(cè)，必要時，予吸引器將口腔分泌物吸出，防止誤吸的發(fā)生。通知值班醫(yī)生及護(hù)士長。神志不清與不能經(jīng)口進(jìn)食的病人，醫(yī)囑予需要重新插入，準(zhǔn)備用物，插入后給予妥善固定，清醒患者經(jīng)口進(jìn)食者，遵醫(yī)囑密切觀察，加強(qiáng)巡視。做好家屬及病人的解釋工作。做好護(hù)理記錄。分析原因，制定預(yù)防措施。發(fā)現(xiàn)病人胃管脫出時通知值班醫(yī)生及護(hù)士長立即抬高床頭，囑其將頭偏向一側(cè)必要時予吸引器抽吸口腔分泌物，防止誤吸遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，密切觀察，需要重新插入者，插入后牢固固定。做好家屬及病人的解釋工作做好護(hù)理記錄分析原因，制定預(yù)防措施刀口縫線裂開應(yīng)急流程發(fā)現(xiàn)刀口縫線突然裂開，立即通知醫(yī)生。用無菌敷料覆蓋暴露的刀口，密切觀察生命體征，備好搶救用物及藥品。安慰病人，做好心理護(hù)理，讓病人絕對臥床，禁止翻身。需再次入手術(shù)室手術(shù)者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，不需要進(jìn)入手術(shù)室者，配合醫(yī)生做好刀口處理及緊急救治。據(jù)實(shí)做好記錄，通知科主任和護(hù)士長。分析刀口縫線裂開的原因，制定預(yù)防措施。發(fā)現(xiàn)刀口縫線突然裂開立即通知醫(yī)生用無菌敷料覆蓋暴露的刀口密切觀察生命體征，備好搶救用物及藥品安慰病人，做好心理護(hù)理，讓病人絕對臥床，禁止翻身需再次入手術(shù)室手術(shù)者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備不需要進(jìn)入手術(shù)室者，配合醫(yī)生做好刀口處理及緊急救治據(jù)實(shí)做好記錄，通知科主任和護(hù)士長分析刀口縫線裂開的原因，制定預(yù)防措施胃、食管術(shù)后胃管及營養(yǎng)管脫出的應(yīng)急流程胃、食管術(shù)后，患者轉(zhuǎn)入病房妥善固定，注意記錄胃管插入的原始刻度躁動、未完全清醒患者予適當(dāng)肢體約束，防止其意外拔管清醒患者向其講解胃管及營養(yǎng)管的重要性當(dāng)班護(hù)士絕對禁止將脫出的胃管及營養(yǎng)管重新插入立即通知管床醫(yī)生及其科主任、護(hù)士長胃管及營養(yǎng)管完全脫出胃管及營養(yǎng)管部分脫出胃管、食管術(shù)后胃管營養(yǎng)管絕對禁止脫出加強(qiáng)病情觀察，做好護(hù)理記錄氣管套管滑脫的護(hù)理流程評估：u 氣管套管部分或全部由氣管內(nèi)脫出后；u 呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、大汗淋漓等；u 血氧飽和度下降，呼吸機(jī)低壓報(bào)警；u 病人喉部有聲音發(fā)出；u 吸痰時，吸痰管無法插入氣道。初步判斷氣管套管滑脫立即通知醫(yī)生緊急處理：部分滑脫：抽盡氣囊內(nèi)氣體，將氣管套管插回氣管內(nèi)，確認(rèn)氣管插管的正確位置后充氣囊，加壓25cmH2O,妥善固定；全部滑脫：無氣管竇道形成者，立即配合醫(yī)生做好氣道開放；通知五官科急會診。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：配合五官科醫(yī)生更換或重置氣管套管；去除各種導(dǎo)管滑脫原因；止血藥、抗生素應(yīng)用。監(jiān)測：呼吸音、胸廓運(yùn)動及動脈血氧飽和度；固定系帶，調(diào)節(jié)松緊度；血?dú)夥治黾八釅A平衡；插管周圍滲血及皮下氣腫；氣囊壓力；做好記錄，分析脫管原因，制定預(yù)防措施。TDP烤燈操作流程根據(jù)醫(yī)囑并核對：TDP烤燈治療，評估病人檢查TDP烤燈功能是否正常，確認(rèn)烤燈可以正常使用將燈推至病人床邊，再次核對床號、姓名，向病人解釋烤燈的目的盒注意事項(xiàng)，取得病人配合照射期間加強(qiáng)巡視，詢問病人反映暴露治療部位（冬季注意保暖，必要時加屏風(fēng)遮擋），協(xié)助病人取舒適臥位，移動烤燈燈頭至治療部位上方或側(cè)方，調(diào)節(jié)燈距：燈距治療部位30—50cm接通電源打開開關(guān)，根據(jù)病人情況再次調(diào)節(jié)燈距后，設(shè)定照射時間20—30分鐘/次照射完畢關(guān)閉開關(guān)，協(xié)助病人穿好衣服，躺臥舒適，囑病人在室內(nèi)休息15分鐘后方可外出，以防感冒，整理床單位，觀察照射部位。切斷電源，將烤燈放回原處備用，洗手。麻醉病人的護(hù)理流程評估：u 麻醉未清醒，病人躁動、手足舞動、喊叫明確手術(shù)部位，做好心理護(hù)理；了解有無藥物過敏史；有吸煙史者，勸其戒煙；術(shù)前成人12小時禁食、4小時禁飲水，小兒術(shù)前4小時禁食，2小時禁飲水；按醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前用藥麻醉前 病人返回病房前備好麻醉床及護(hù)理用藥，病人回病房后，配合醫(yī)師安置病人，向麻醉師了解術(shù)中情況及注意事項(xiàng)；術(shù)后取去枕平臥46小時，頭偏向一側(cè)，矚其禁飲食，病人清醒血壓平穩(wěn)后，取合理臥位，根據(jù)醫(yī)囑飲食妥善固定各種引流及輸液裝置，保持通暢，查看刀口敷料、皮膚、下肢活動及排尿情況；給予氧氣吸入，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征及意識變化；與手術(shù)室護(hù)士交接，并填寫交接單。麻醉后立即通知醫(yī)生麻醉后躁動緊急處理：判斷麻醉深度（睜眼、運(yùn)動、語言）；專人陪護(hù)；床欄保護(hù)；四肢適當(dāng)約束；妥善固定各種管道；去除銳利、堅(jiān)硬物品。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：呼吸興奮劑；中樞興奮劑；鎮(zhèn)靜劑。監(jiān)測：意識及生命體征；睜眼、運(yùn)動、語言行為；煩躁、躁動等心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救護(hù)流程圖病情判斷毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、多汗、流涎、支氣管痙攣等煙堿樣癥狀：肌肉震顫、抽搐、肌肉麻痹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、譫妄、意識模糊、昏迷等血膽堿酯酶活力測定：輕度中毒為70%~50%，中度中毒為50%~30%，重度中毒為30%以下口服中毒者用清水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃至無味、澄清為止洗胃后給予硫酸鎂導(dǎo)瀉迅速清除毒物立即脫離現(xiàn)場，脫去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。眼部污染可給予2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗解毒藥的使用膽堿酯酶復(fù)能藥：碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷、雙解磷立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反復(fù)洗胃，直至無色無味、澄清為止保持呼吸道通暢，維持有效通氣功能嚴(yán)密觀察病情變化及藥物的療效防止并發(fā)癥加強(qiáng)口腔護(hù)理及飲食護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理急救措施救護(hù)要點(diǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒抗膽堿藥：阿托品急性一氧化碳中毒救護(hù)流程圖病情判斷輕度：頭暈、心悸、惡心、短暫的暈厥，血液COHB為10%~30%中度：頭痛嚴(yán)重，皮膚呈櫻桃紅色，神志模糊，血液COHB為30%~40%重度：昏迷、呼吸麻痹，皮膚、黏膜蒼白、發(fā)紺，血液COHB大于50%遲發(fā)性腦病：部分患者在意識清醒后的2個月內(nèi)，又再出現(xiàn)一系列精神神經(jīng)癥狀，可表現(xiàn)為癡呆、偏癱、繼發(fā)性癲癇、意識障礙，甚至昏迷脫離環(huán)境移至通風(fēng)良好的環(huán)境，解開衣扣保持呼吸道通暢應(yīng)用呼吸興奮藥控制腦水腫選用甘露醇、激素及清蛋白改善腦細(xì)胞代謝將中毒者移至通風(fēng)良好的環(huán)境糾正缺氧準(zhǔn)備搶救物品，建立靜脈通路嚴(yán)密觀察病情，防治遲發(fā)性腦病做好皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥急救措施救護(hù)要點(diǎn)急性一氧化碳中毒必要時氣管切開，人工機(jī)械通氣應(yīng)用輔酶A、三磷酸腺苷（ADENOSINE TRIPHOSPHATE，ATP）、細(xì)胞色素C等控制感染，降溫，防抽搐及時清除呼吸道分泌物迅速糾正缺氧有條件者應(yīng)采用高壓氧治療高濃度吸氧保持呼吸道通暢高壓氧治療上消化道出血救護(hù)流程圖手術(shù)治療一般護(hù)理措施：絕對