【正文】 者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成； 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成； 患者入院不足二十四小時出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時內(nèi)完成入出院記錄； 患者入院不足二十四小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。病歷點評制度為進一步規(guī)范病歷書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。一、病歷點評小組。組長：李先順 楊彥春 成員：李秀蓉 高黎明 孫琴 彭英 楊歡 蔣玉春 廖海霞 二、具體操作步驟如下： 病歷點評每2月進行一次。由醫(yī)務(wù)處隨機抽取各科住院終末病歷各5份，組織病歷點評小組召開病歷點評會議，按照“華川醫(yī)院住院病歷終末質(zhì)量考評表”進行點評，查找病歷中書寫錯誤或缺陷，對發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總并制定預(yù)防和改進措施，對優(yōu)秀病歷進行獎勵，對不合格病歷進行處罰。醫(yī)務(wù)處組織召開全院醫(yī)生大會，會上詳細解讀病歷中出現(xiàn)的錯誤或缺陷，就出現(xiàn)的錯誤或缺陷提出相應(yīng)的預(yù)防和改進措施并限期整改。病例討論制度 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會。 臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 每次醫(yī)院臨床病例討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 臨床病例討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。： 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加， 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。： 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。： 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。 由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)， 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。查房制度1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。2. 對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。3. 查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。5. 查房的內(nèi)容： 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。6. 院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。醫(yī)囑制度1. 下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。2. 醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。4. 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。5. 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。處方制度1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5. 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6. 處方內(nèi)容 （1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｂ樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 （2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 （3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 （4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。7. 處方一般用藍黑鋼筆或黑色炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。11. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。12. 藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。13. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。醫(yī)院處方點評制度為了貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障用藥安全，減少不合理用藥，維護就醫(yī)患者身心健康，結(jié)合我院實際，特制訂處方點評制度。 一、組織領(lǐng)導(dǎo) 成立處方點評領(lǐng)導(dǎo)小組。 組長：張建華 副組長：李先順 楊彥春 成員：孫琴 彭英 李秀蓉 高黎明 辦公護士領(lǐng)導(dǎo)小組行使對醫(yī)生合理用藥進行考評的職責(zé)，按照醫(yī)院制定的合理用藥系列規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。 二、處方點評辦法 (一)點評范圍 我院已注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方。 (二)點評內(nèi)容 執(zhí)行《處方管理辦法標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定條款。 無指征使用藥物； 指征改善后應(yīng)該停藥而未及時停藥者； 違反聯(lián)合用藥原則； 針對性不強的“大包圍”用藥處方； 無依據(jù)、無指征超劑量使用藥物。 (三)點評辦法 門診處方由藥師每月檢查匯總，寫出點評意見，報醫(yī)務(wù)處。 業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房時，藥劑科將用藥的合理性、安全性作為一項重要內(nèi)容進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出并糾正。 在實施三級醫(yī)師查房制度中，將用藥的合理性作為重要內(nèi)容進行專項檢查。發(fā)現(xiàn)不合理用藥，及時予以糾正。 在疑難、重?；颊哂懻摃\中，邀請藥劑科參加，提出合理用藥建議。 (四)對住院病歷進行專項用藥質(zhì)控 質(zhì)控原則：事前控制，過程維護，結(jié)果評價。 質(zhì)控內(nèi)容： ①病程記錄中未記錄或未說明理由的使用、更換或停止藥物。 ②藥物選擇不正確。 ③無指征聯(lián)合用藥。 ④超過藥典和說明書適應(yīng)癥范圍或用法用量。 ⑤指征改善后應(yīng)該停藥而未及時停用藥物。 ⑥出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未及時停藥、未記錄。 ⑦圍手術(shù)期預(yù)防性用藥時間過長。 (五)點評方式 檢查中對用藥欠合理的醫(yī)囑、處方進行點評，及時向當(dāng)事醫(yī)生反饋結(jié)果，使其知曉問題所在，有利于以后自覺糾正。 建立處方點評登記公示制度。對有典型錯誤的、同類問題發(fā)生率較高的醫(yī)囑、處方進行點評，采取院周會、處方點評會等形式予以通報。對連續(xù)多次有缺陷處方的人員，造成嚴重用藥錯誤的，按《處方管理辦法》進行處罰，情節(jié)嚴重者直至吊銷處方權(quán)。 每季度住院藥品使用前10位的抗生素類、活血化瘀類，進行單品種數(shù)量、金額統(tǒng)計，凡波動大于30%，而無合理解釋理由的，實施重點監(jiān)控。必要時采取減量或停用的措施。 對用藥處方金額過大，缺乏用藥指征，又無合理解釋，連續(xù)3次排名全院前10名的醫(yī)生，進行戒勉談話，屢教不改者，直至吊銷處方權(quán)。 對于用藥合理性有爭議的，可召集有關(guān)專業(yè)人員探討，或在藥學(xué)通訊上組織研討，以促進學(xué)術(shù)交流，提高用藥的科學(xué)性、合理性、安全性。 三、實現(xiàn)目標(biāo) 通過處方點評制度，加大臨床用藥監(jiān)管力度，強化醫(yī)師合理用藥意識，促進臨床藥學(xué)工作，自覺規(guī)范用藥行為，形成合理用藥的主流導(dǎo)向，保障用藥安全，降低患者醫(yī)藥費用負擔(dān)，提高醫(yī)院信譽，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。 查對制度 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。 手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù) 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時，查對科別、病房。 各種治療時，查對科別