【正文】 名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腎盂輸尿管癌，需要在 麻醉下進行腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)。腎盂輸尿管癌屬于上尿路尿路上皮腫瘤，發(fā)病率正在逐漸增加。腎盂輸尿管癌的整體的5年疾病特異性生存率是75%。此腫瘤對放療化療均不敏感，因此手術(shù)治療為主要的治療方法。腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)是主要的治療方法。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。：1) 麻醉意外；2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ；3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；4) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（胰腺，肝臟，血管，腸管等）；5) 術(shù)中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸損傷致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補術(shù)等）；6) 術(shù)中改變術(shù)式（行開放腎盂癌根治術(shù)，或切除腎臟及大部輸尿管，不做膀胱袖狀切除）；7) 術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、人工血管搭橋）；8) 氣腹相關(guān)并發(fā)癥，心肺功能不全，氣血栓等 ；9) 術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)；10) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；11) 器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴重并發(fā)癥，危及生命， 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞），危及生命；12) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；13) 術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；14) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄，壞死等；15) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；16) 腎功能不全，血液透析治療；17) 術(shù)后病理與術(shù)前不同，良性腫瘤或炎性病變可能，惡性腫瘤預后差，術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移18) 使用一次性手術(shù)器械、自費藥品，術(shù)后可能需要回監(jiān)護病房，費用高；19) 19）術(shù)后腫瘤膀胱復發(fā)。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有前列腺癌，需要在 麻醉下進行 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。前列腺癌在歐美是男性最常見的內(nèi)臟惡性腫瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中國，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，近年來前列腺癌發(fā)病率明顯增長已成為泌尿科常見的惡性腫瘤根據(jù)腫瘤的臨床分期不同，前列腺癌可采用根治性手術(shù)、放療、激素治療等治療方法。對于早期局限于前列腺內(nèi)的前列腺癌根治性前列腺切除術(shù)仍是金標準。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。：1) 麻醉意外；2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ；3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；4) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（膀胱，腸道等）；5) 術(shù)中周圍臟器損傷（膀胱、腸管、尿道等），需相應處理，直腸損傷、結(jié)腸造口；6) 根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式（腫瘤與周圍粘連嚴重、轉(zhuǎn)移，不能切除前列腺等）；7) 術(shù)中髂血管損傷，需行相應處理（血管修補）；8) 術(shù)后繼發(fā)出血，需二次手術(shù)；9) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；10) 老年病人，器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）應激性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命, 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）危及生命；11) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等），危及生命；12) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等；13) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，傷口瘢痕形成，感覺異常，腹股溝疝；14) 術(shù)后排尿障礙：膀胱尿道吻合口狹窄，尿道狹窄，尿失禁，尿瘺，勃起功能障礙；15) 術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同。16) 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。腎癌又稱腎細胞癌，起源于腎小管上皮細胞，可發(fā)生于腎實質(zhì)的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎。腎癌占成人惡性腫瘤的2%~3%，在泌尿系所有的腫瘤中是最致命的。腎癌的病因至今不清。對于如果行根治性手術(shù)患者無腎或有透析高風險者或單側(cè)有功能腎臟腎癌患者，以及腫瘤單發(fā)、較小（小于4cm）腎癌可實行保留腎單位的手術(shù)。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下腹腔鏡腎部分切除術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。：1) 麻醉意外；2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；如需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；4) 腫瘤侵犯周圍臟器，需聯(lián)合臟器切除（胰腺,肝臟,血管等）；5) 術(shù)中周圍臟器損傷（損傷胰腺、十二指腸致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，損傷肝脾需行脾切除或肝修補術(shù)等）；6) 術(shù)中改變術(shù)式（中轉(zhuǎn)開放切除，不能切除腫瘤，改行腎根治性切除）；7) 術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、人工血管搭橋）；8) 術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)；9) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；10) 器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命, 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞），危及生命；11) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；12) 術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；13) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等，尿漏等；14) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；15) 腎功能不全，血液透析治療；16) 術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同，其它腎惡性腫瘤可能，術(shù)后需進一步治療，或良性腫瘤可能；17) 術(shù)后切緣陽性需二次手術(shù)行腎切除，惡性腫瘤預后差，術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移；18) 使用一次性手術(shù)器械、自費藥品；術(shù)后可能需要回監(jiān)護病房，費用高。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月