醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(省衛(wèi)生廳網(wǎng)站下載版本)doc-資料下載頁
2025-07-17 19:49本頁面
【正文】 況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（5）鈷60治療機（16）血液透析機（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（7）500mA X光機（18）PET（8）800mA X光機（19）X刀（9）1000mA 以上X光機（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相機（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表14—6 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診治療人 次急診診療人 次入 院人 次出 院人 數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補助專項補助集資捐款貸 款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其 他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其 他支 出人 員 開 支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補貼離退休人員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng) 用□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計□ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理□ 后勤管理 □ 財務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他附表14—7 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交的文件、證 件 醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代表人 年 月 日 上級主管部門簽署意見 年 月 日 審查（調(diào)查核實）人員意見 簽字 年 月 日附表14—8 校驗結(jié)論登記事項 年度校驗校驗日期： 年 月 日 校驗結(jié)果（劃√）：合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1． 不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》2． 評審不合格3． 未參加評審4． 校驗審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在隱瞞、弄虛作假情況5． 限期整改期間6． 停業(yè)整頓期間7． 其他情形：補充：注銷不具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)療機構(gòu)診療科目（ ） 注銷診療科目名稱： 校驗機關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長核批簽字： 年 月 日備注：附表14—9 醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況校驗文號校驗日期 辦理人簽字： 日期： 受理人簽字： 日期：登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)校驗公告刊登情況記 錄 記錄人簽字 年 月 日備注15
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