醫(yī)學(xué)口腔科治療項(xiàng)目知情同意書docxdocx-資料下載頁
2025-07-17 18:40本頁面
【正文】 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復(fù)治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。：1)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如下頜神經(jīng)管等；2)骨側(cè)壁穿孔；3)調(diào)改、損傷鄰牙和對(duì)合牙；4)術(shù)中、術(shù)后出血；5)上頜竇穿孔；6)局部腫痛；7)各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）；8)局部皮下淤血及皮膚一時(shí)性變色；9)局部一時(shí)性或永久性麻木； 10)頜骨骨折；11)誘發(fā)全身并發(fā)癥；12)種植體愈合不良；13)種植體脫落；14)修復(fù)體顏色與天然牙齒接近但不能完全相同，牙齒顏色復(fù)雜者更難配色，與天然牙齒存在色差；15)術(shù)中可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)；16)有時(shí)無法成功兼顧功能和美觀或美觀達(dá)不到預(yù)期，如 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日
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