全國(guó)急性弛緩性麻痹afp病例分類(lèi)流程圖及監(jiān)測(cè)用表樣doc-資料下載頁(yè)
2025-07-17 17:09本頁(yè)面
【正文】 . 女 □ . 出生日期年月日 □□□□□□ . 病人詳細(xì)住址. 麻痹天后隨訪 . 是否進(jìn)行病例隨訪. 是 . 否10A□ . 隨訪單位. 縣級(jí) . 地區(qū)級(jí) . 省級(jí) □ . 隨訪日期年月日10C□□□□□□ . 隨訪人姓名 . 病例死亡. 是 . 否 □ . 病例失訪. 是 . 否 □ . 是否殘留麻痹, . 是 . 否10G□麻痹部位: . 左上肢:. 不能運(yùn)動(dòng). 輕微運(yùn)動(dòng). 能水平運(yùn)動(dòng). 能垂直運(yùn)動(dòng). 能抵抗外力運(yùn)動(dòng). 正常運(yùn)動(dòng)10G □ . 右上肢(與左上肢編碼相同)10G □ . 左下肢(與左上肢編碼相同)10G □ . 右下肢(與左上肢編碼相同)10G □ . 肢體感覺(jué)障礙. 有 . 無(wú) . 不知道 □部位(請(qǐng)注明)： . 如有大小便失禁,持續(xù)時(shí)間天 □ . 巴彬斯基氏反射.有 . 無(wú) . 不能判斷 □ . 踝陣攣.有 . 無(wú) . 不能判斷 □ . 肌肉萎縮.有 . 無(wú) . 不能判斷 □部位（請(qǐng)注明）. 深部腱反射異常.是 .否 . 不能判斷 □如果異常跟腱膝肱二頭肌.消失 .減弱 . .不詳.消失 .減弱 . .不詳.消失 .減弱 . .不詳 □ □ □ . 行走能力.不能行走 .協(xié)助下行走 . 不需協(xié)助,但跛行 .未到行走年齡，不能判斷.正常行走 .不詳 □ . 檢查醫(yī)師.疾控人員 .兒科醫(yī)師 .神經(jīng)科醫(yī)師. 其他 (請(qǐng)注明)10L□. 病例出院診斷 .格林巴利綜合征 .非脊灰腸道病毒感染 .橫貫性脊髓炎.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎 .其它（請(qǐng)注明） .不詳□. 隨訪表送達(dá)省時(shí)間年月日10M□急性弛緩性麻痹病例隨訪表填表說(shuō)明隨訪表是個(gè)案表的一部分，是由個(gè)案表的“、編號(hào)，、基本情況”和本表的“”兩部分組成，即本表是個(gè)案表的第部分。在完成病例調(diào)查后，填寫(xiě)個(gè)案表，隨訪表則保留在縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心，在進(jìn)行天隨訪時(shí)填寫(xiě)本表，并于天內(nèi)寄送到省級(jí)后，由計(jì)劃免疫科的工作人員將個(gè)案表和隨訪表裝訂在一起，形成一份完整的調(diào)查表。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠據(jù)。、兩項(xiàng)的填寫(xiě)方法同個(gè)案調(diào)查表對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，其內(nèi)容要保持一致。. 麻痹天后隨訪是否進(jìn)行病例隨訪：如進(jìn)行隨訪圈劃“”；否則圈劃“”。隨訪單位：選擇填寫(xiě)；如果有幾個(gè)隨訪單位，則填寫(xiě)最高一級(jí)單位。隨訪日期：同前。隨訪人姓名：填寫(xiě)主要隨訪人姓名。病例死亡：隨訪發(fā)現(xiàn)病例死亡圈劃“”；否則圈劃“”。病例失訪：隨訪發(fā)現(xiàn)病例失訪圈劃“”；否則圈劃“”。是否殘留麻痹：隨訪發(fā)現(xiàn)病例有殘留麻痹圈劃“”；否則圈劃“”。麻痹部位：（要經(jīng)過(guò)神經(jīng)學(xué)檢查后確定殘留麻痹的部位，并與最初的麻痹部位進(jìn)行比較）、記錄四肢殘留麻痹情況，并對(duì)肢體肌力進(jìn)行判斷，圈劃出數(shù)碼選項(xiàng)。同個(gè)案表“3g”。肢體感覺(jué)障礙：有肢體感覺(jué)障礙圈劃“”；否則圈劃“”；請(qǐng)注明部位。如有大小便失禁，持續(xù)時(shí)間：以天計(jì)算。巴彬斯基氏反射：陽(yáng)性記錄為“有”，陰性記錄為“無(wú)”，無(wú)法判斷記錄“”。踝陣攣：陽(yáng)性記錄為“有”，陰性記錄為“無(wú)”， 無(wú)法判斷記錄“”。肌肉萎縮：有肌肉萎縮圈劃“”；否則圈劃“”，無(wú)法判斷記錄“”。并記錄萎縮的部位。深部腱反射異常:陽(yáng)性記錄為“有”，陰性記錄為“無(wú)”，無(wú)法判斷記錄“”。如果異常：確定跟腱、膝或肱二頭肌三處反射異常情況，并將檢查結(jié)果填入調(diào)查表。閿擻輳嬪諫遷擇楨秘騖輛塤鵜。行走能力：按照所列出的六種行走情況的判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)檢查結(jié)果，選擇合適的選項(xiàng)填寫(xiě)。不能行走是指：會(huì)行走，但因生病而不能行走；未到行走年齡，不能判斷：是指不到行走年齡，不會(huì)走路，因此不能判斷行走情況。氬嚕躑竄貿(mào)懇彈瀘頷澩紛釓鄧。檢查醫(yī)師：按調(diào)查隨訪表列出的選項(xiàng)填寫(xiě)。、病例出院診斷：填寫(xiě)最高級(jí)別醫(yī)院診斷結(jié)果。、隨訪表送達(dá)省時(shí)間：此項(xiàng)由省級(jí)在收到隨訪表后填寫(xiě)。（監(jiān)測(cè)工作要求隨訪表要在麻痹出現(xiàn)后天內(nèi)送達(dá)省級(jí)。各地要盡快組織天后的隨訪工作，并及時(shí)寄出隨訪表。）釷鵒資贏車(chē)贖孫滅獅贅慶獷緞。表： 病例標(biāo)本送檢表患者姓名：地址：?。ㄊ校┦校ǖ兀┛h（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)街道）村（居） .：性別：出生日期：病例編號(hào)（1A）病例 便標(biāo)本份數(shù)（，）接觸者 或接觸者編號(hào)（）接觸日期（只限接觸者）：病例出現(xiàn)麻痹日期： 已服苗次數(shù)：麻痹前最后一次服苗日期： 采便前最后一次服苗日期： 收集便標(biāo)本單位：鄉(xiāng)級(jí)縣級(jí)地級(jí)省級(jí)收集標(biāo)本人姓名：采便日期：（） （） 送檢標(biāo)本保存狀態(tài)：（）冰凍保存 （） ℃保存 （）未冷藏標(biāo)本送出日期 送標(biāo)本者姓名：（以上各項(xiàng)由省級(jí)以下送檢單位填寫(xiě)）（以下各項(xiàng)僅由省級(jí)填寫(xiě)）省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本日期：收到標(biāo)本者姓名：糞便標(biāo)本運(yùn)送情況： （）冰未融化 （） 冰已融化或未加冰標(biāo)本重量：（）約（克） （）約（克）病例標(biāo)本送檢表填表說(shuō)明病例號(hào)：應(yīng)與流行病個(gè)案調(diào)查表一致；地址應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)；接觸日期為與病例接觸的最早日期；在麻痹出現(xiàn)的日期中，無(wú)麻痹者則填寫(xiě)發(fā)熱日期；已服苗次數(shù)：包括常規(guī)及強(qiáng)化免疫次數(shù)的總數(shù)；填表同時(shí)應(yīng)填好“標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)簽”，并和標(biāo)本一起送往省級(jí)實(shí)驗(yàn)室。
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