臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之泌尿系統講義doc-資料下載頁
2025-07-17 15:49本頁面
【正文】 毒性低的抗生素，并根據腎小球濾過率調整用藥劑量。（7）糾正心力衰竭 處理方法與一般心力衰竭大致相同，但重點是擴血管、利尿等，最有效的方法是透析治療。（8）透析療法 凡有明顯尿毒癥綜合征（心肌炎、嚴重腦病、高鉀血癥、嚴重代謝性酸中度、容量負荷過重對利尿劑治療無效）應考慮透析治療。（9）多尿的治療 尿量增加要注意水、電解質和酸堿平衡，控制各種并發(fā)癥。已實施透析治療的患者應繼續(xù)透析，但可逐漸增加蛋白質攝入量、減少透析次數，直至停止透析。（10）恢復期的治療 定期隨訪，避免使用腎毒性藥物。十七、慢性腎衰竭（一）慢性腎臟病的概念慢性腎臟?。–KD）指腎損害或GFR＜60ml/(min)持續(xù)3個月以上；腎損害指腎出現病理改變或損害指標如血或尿檢查異常，影像學檢查異常。在各種慢性腎臟病基礎上，緩慢出現的腎功能減退而至衰竭，稱慢性腎衰竭。（二）慢性腎臟病分期根據國際公認的K/DOQI指南，臨床按腎小球濾過率的水平將慢性腎臟病分為5期。1．腎損害 GFR正?；蛏遊≥90 ml/(min)]2．腎損害伴GFR輕度下降[6090 ml/(min)]3．GFR中度下降[3059 ml/(min)]4．GFR重度下降[1529 ml/(min)]5．腎衰竭[GFR＜15 ml/(min)＝（三）腎功能惡化的誘因 腎功能減退時若遇加重腎負荷或腎損傷的因素，可使腎功能惡化，常見的有：①感染（最常見）；②有效循環(huán)血量減少（長期飲食少、嚴重嘔吐或腹瀉、利尿、心力衰竭、大出血、休克等）；③嚴重高血壓或血壓驟降；④飲食不當（蛋白質過量、含鉀及有機酸過多）；⑤應用腎毒性藥物；⑥其他（勞累、手術、創(chuàng)傷等）。（四）臨床表現 1．各系統尿毒癥毒素蓄積表現 包括①心血管系統：高血壓非常普遍，促發(fā)心臟擴大、急性左心衰竭。有心包炎和血脂異常（高甘油三酯及高膽固醇血癥）、冠心病、腦或肢體血供不良，是尿毒癥死亡的主要原因之一。②呼吸系統：酸中毒時呼吸深大，出現尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎。③血液系統：正色素、正細胞性貧血（促紅細胞生成素減少及紅細胞壽命縮短）、出血傾向、白細胞功能異常。④神經系統：疲乏、失眠、注意力不集中是早期癥狀之一。晚期出現性格和行為改變、幻覺、抽搐、譫妄甚至昏迷。腦電圖節(jié)律紊亂。周圍神經受損表現（手套、襪套樣感覺異常，下肢遠端麻木，有時伴燒灼或痛感），出現“不安腿”綜合征和腱反射遲鈍或消失等。⑤肌肉系統：易疲乏、無力和肌萎縮；少數人出現呃逆、肌痛性痙攣及抽搐等。⑥胃腸道癥狀：最常見的早期癥狀。食欲不振、腹脹、吐瀉?？谥谐Ｓ心蛭叮捎猩?、口腔粘膜潰瘍，消化道炎癥甚至出血。⑦皮膚癥狀：瘙癢，膚色深且萎黃，可出現尿素霜。⑧代謝、內分泌紊亂表現：低體溫、糖代謝紊亂（空腹血糖正常或升高、糖耐量減退、胰島素代謝障礙）、脂代謝異常（甘油三酯升高為主）和高尿酸血癥等。部分病人有腎上腺皮質功能不全；血1，25（OH）2D促紅細胞生成素和性激素減少；泌乳素和甲狀旁腺素水平升高。⑨免疫低下并發(fā)感染：肺部、尿路、胃腸道及透析管道通路容易發(fā)生細菌感染、真菌感染和病毒性肝炎等。2．水、電解質及酸堿平衡失調的表現 主要為①脫水或水過多（表現為水腫、高血壓，甚至肺水腫、腦水腫）；②失鈉或鈉過多；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒（常見死因之一）；⑤低血鈣、高血磷（引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，導致腎性骨營養(yǎng)不良癥，如纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質疏松癥和腎性骨硬化癥等，早期骨活檢是重要診斷指標）⑥高血鎂等。（五）治療1．治療基礎疾病和促使惡化的因素 ①治療原發(fā)?。ㄈ缋钳徯阅I炎可使腎功能有不同程度的改善）。②免疫抑制治療（慢性中度改變、活動指數高者有效）。③祛除誘因（脫水、電解質紊亂、感染、心衰、應用了腎毒性藥物等）。2．延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（1）飲食治療 ①基本飲食：優(yōu)質低蛋白飲食（／kgd），高熱量30kca1／kgd（／kg），低磷（＜600mg／d），嚴格控制進水量（尿少、水腫、心力衰竭者）。②必需氨基酸或α酮酸療法：當腎小球濾過率≤10ml／min，每日蛋白質入量減至20g時，應加上必需氨基酸或α酮酸混合治療，才能維持較好營養(yǎng)狀態(tài)。（2）控制全身和（或）腎小球內高壓 首選轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。應用時觀察血肌酐和血鉀變化（初期每2w觀察1次），當肌酐＞350μmol／L慎用或在密切監(jiān)測下使用。如較基礎水平升高超過30%，應停藥。（3）積極治療并發(fā)癥 酌情使用降脂藥物。積極處理水、電解質、酸堿紊亂，感染，心率和心律紊亂，貧血和出血，腎性骨病、神經精神癥狀和肌病等；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進可應用活性維生素D治療。3．替代治療 ①方法：血液透析、腹膜透析、腎移植；透析可替代腎的排泄功能，但不能代替內分泌和代謝功能。②透析指征：一般血肌酐≥707μmol／L，患者開始出現尿毒癥癥狀時應考慮透析治療。急診透析的指征：較顯著的水鈉潴留（嚴重水腫、高血壓或有高血容量心衰跡象）、較嚴重的電解質紊亂（如血鉀≥／L）、嚴重的代謝性酸中毒（CO2CP≤13mmol／L）。③時間和方式（血液透析或腹膜透析）：根據設備條件、個體差異、病情程度等綜合決定。④長期透析患者患有腎性骨病者，可使用骨化三醇。14 / 14
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