【正文】 ⑤ 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求： 、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 ⑥ 手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療） 、麻醉師查看病人的記錄 ，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成 ，特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成 ； ，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。 (4)輔助檢查： ① 住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 ② 輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。 ③ 對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄 ④ 對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄 (5)醫(yī)囑單的基本要求： ① 字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。 ② 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。 ③ 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。 ④ 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 (6)知情同意書(shū)： ① 手術(shù)同意書(shū)應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ② 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 (7)出院記錄： ① 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等的重點(diǎn)摘錄。 ② 與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。 ③ 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對(duì)病案首頁(yè)的簽字。 (8)討論記錄 ① 疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出意見(jiàn)與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 ② 死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 (9)住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。 ① 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成； ② 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成； ③ 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成； ④ 患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄； ⑤ 患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。十二、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、院長(zhǎng)、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 ，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。 ，或直接呼叫120指揮中心派車接送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。 。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處。十三、患者評(píng)估管理制度，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。 、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。 ，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。 ，但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。 、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。 ，包括有評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。 、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，三級(jí)醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）責(zé)任制和病人選擇醫(yī)生的指導(dǎo)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善這一制度。 （手術(shù)）方案都要由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員（副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。 ，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級(jí)醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對(duì)其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對(duì)病人的門診、入院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個(gè)過(guò)程。 、可靠性、及時(shí)性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對(duì)各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。 （或手術(shù)）方案，病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)介紹病情，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見(jiàn)。 、院內(nèi)外會(huì)診以及各種重要治療變更的知情同意談話。 ，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導(dǎo)臨床診療工作，用“臨床路徑”來(lái)規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。十五、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。 ，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。無(wú)操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。 ，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。 、護(hù)理部負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。 (1)由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。 (2)提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。 (3)應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。 (4)所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書(shū)面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。 ，至少每二年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。 (1)達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。 (2)對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。 (3)在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。 ，具有高危險(xiǎn)性、高難度操作項(xiàng)目如下：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)／除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開(kāi)置管術(shù)；診斷性腹腔灌洗術(shù)。腹膜置管透析術(shù)。機(jī)械通氣。持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)。 、介入診療等方面，嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。十六、臨床用血管理制度根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血管理制度。，遵循《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名，醫(yī)務(wù)科及總值班備案?！杜R床輸血申請(qǐng)單》一式兩分，并由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一份連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科配血用。一份送醫(yī)務(wù)科與血站聯(lián)系備血。，由醫(yī)務(wù)科安排汽車和醫(yī)護(hù)人員陪同家屬到血站取血。必須帶齊輸血單、現(xiàn)金及有效獻(xiàn)血證。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、血型、血液有效期以及保存血的外觀等。準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)方可領(lǐng)回。，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：① 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；② 核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；③ 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；④ 立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；⑤ 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；⑥ 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；⑦ 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。⑧ 醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還檢驗(yàn)科保存。檢驗(yàn)科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。十七、醫(yī)患溝通制度(一)內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療活動(dòng)過(guò)程中，詳細(xì)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容，并聽(tīng)取病人及其家屬的意見(jiàn)和建議，回答其所要了解的其他問(wèn)題，讓病人“明明白白看病”。對(duì)一般常見(jiàn)病患者，主管醫(yī)師在床旁查房時(shí)就病情、預(yù)后、治療方案等，與患者或家屬詳細(xì)地址進(jìn)行首次床旁溝通；對(duì)疑難、危重病人，經(jīng)全科診療或全院會(huì)診后，由主管醫(yī)師或科主任會(huì)同責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者及家屬進(jìn)行正式溝通。各科室除了要為患者提供精湛的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)外，還要滿足患者多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。(二)主要形式：一般疾病患者，要求主管醫(yī)師入院查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，并詳細(xì)書(shū)寫首次醫(yī)患溝通記錄，病歷中留存。護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知、衛(wèi)生宣教、并安慰病人充分休息，將溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。（手術(shù)科室可用術(shù)前談話記錄代替）：病人住院期間，要求主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄中。隨時(shí)溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中。：要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)主刀醫(yī)生將手術(shù)的大體情況、術(shù)中出現(xiàn)的特殊狀況、術(shù)后治療手段、術(shù)后用藥、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及需要患者注意的事項(xiàng)等詳細(xì)告知患者及其家屬，并將溝通內(nèi)容登記在病程記錄中。：要求在患者出院前一天，管床醫(yī)生將患者本次住院的治療情況、恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)等詳細(xì)與患者溝通，并及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，溝通后及時(shí)將溝通內(nèi)容登記在出院記錄單上。：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問(wèn)。至少每月一次并記錄在《醫(yī)患集中溝通記錄本》上。6．出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并記錄在《出院訪視記錄本》中。(三)技巧與方法 ：誠(chéng)信、尊重、同情、耐心；：傾聽(tīng)，就是多聽(tīng)患者患者或家屬說(shuō)幾句話；介紹，就是多對(duì)患者或家屬說(shuō)幾句話； ：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用的使用情況；掌握患者及家屬的社會(huì)心理狀況；：留意對(duì)方的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。：避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免壓抑對(duì)方的情緒。(四)溝通方法：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問(wèn)題外，應(yīng)把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另?yè)Q一位醫(yī)生或主任與其溝通。：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書(shū)面溝通。：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。：診斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾，使家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。：對(duì)一些難以理解的醫(yī)療情況用實(shí)物對(duì)照的方法進(jìn)行解釋說(shuō)明，以期達(dá)到最好的溝通效果。(五)評(píng)價(jià)與考核將“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將每月定期抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督查，了