【正文】 病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。開會(huì)時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員?！恫±懻撚涗洷尽分幸髮⒒颊呋厩闆r（如姓名，病歷事情等）及病例討論內(nèi)容簡(jiǎn)單摘要進(jìn)行記錄。(2)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。(4)主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。六、處方制度(一)處方管理制度、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥房中。凡處方不符合規(guī)定者藥房有權(quán)拒絕調(diào)配。，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)為一周，但醫(yī)師必須注明理由。醫(yī)師不得為本人開處方。，字跡要清楚，不得涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。如無收載，可采用通用名或商品名。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。到期登記后由分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。、合理用藥。(1)由科室對(duì)醫(yī)師臨床能力進(jìn)行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后送醫(yī)務(wù)科審批。(3)住院醫(yī)師的處方權(quán)最終審批權(quán)在院長(zhǎng)。醫(yī)師的處方權(quán)一經(jīng)批準(zhǔn)，其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同。七、醫(yī)囑制度，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。開臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。，護(hù)理人員對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)1次。，要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。，護(hù)理人員一般不得給患者做對(duì)癥處理。做好記錄，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。申請(qǐng)會(huì)診者必須具有中級(jí)以上職稱（急會(huì)診除外）。，不得缺項(xiàng)，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、所在科室（病區(qū)）、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、簡(jiǎn)明病情摘要及請(qǐng)求會(huì)診目的，并要主治以上簽名確認(rèn)。會(huì)診時(shí)應(yīng)親自查看病人，會(huì)診結(jié)束后要及時(shí)書寫會(huì)診記錄，包括對(duì)患者會(huì)診意見、診斷情況、治療方案、簽名及會(huì)診完成時(shí)間。護(hù)士接到會(huì)診申請(qǐng)單后，應(yīng)盡快通知會(huì)診醫(yī)師。、設(shè)備進(jìn)行會(huì)診檢查而要求患者前往他科時(shí)，應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同。、有創(chuàng)治療時(shí)，必須同時(shí)簽署《有創(chuàng)檢查操作同意書》，執(zhí)行《知情同意管理制度》。九、查對(duì)制度(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。 (4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 (1)接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過敏。 (4)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 (6)對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。 (2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 (2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 (4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 (6)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 (7)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 (2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 (4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 (2)低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 (4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 (2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 (4)高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。十、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科登記、審查，院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)；條件成熟重新評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過直報(bào)預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。病歷書寫要力求通順、完整簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。(2)間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。(4)請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(6)門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。 (2)入院記錄： ① 要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。 ③ 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。 ⑤ 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。 ⑦ 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。 ② 日常病程記錄要求： 。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 。 。 ③ 會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成 ④ 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。 、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 (4)輔助檢查： ① 住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 ③ 對(duì)輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄 ④ 對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄 (5)醫(yī)囑單的基本要求： ① 字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。 ③ 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。 (6)知情同意書： ① 手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 (7)出院記錄： ① 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。 ③ 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對(duì)病案首頁(yè)的簽字。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 ① 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成； ② 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成； ③ 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成； ④ 患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄； ⑤ 患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。 ，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處。 、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。 ，但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。 ，包括有評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，三級(jí)醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）責(zé)任制和病人選擇醫(yī)生的指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善這一制度。 ，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級(jí)醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對(duì)其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對(duì)病人的門診、入院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個(gè)過程。 （或手術(shù)）方案，病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)介紹病情，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。 ，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。十五、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。無操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。 、護(hù)理部負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。 (2)提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。 (4)所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。 (1)達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。 (3)在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。腹膜置管透析術(shù)。持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)。十六、臨床用血管理制度根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血管理制度。，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名，醫(yī)務(wù)科及總值班備案。一份連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科配血用。，由醫(yī)務(wù)科安排汽車和醫(yī)護(hù)人員陪同家屬到血站取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、血型、血液有效期以及保存血的外觀等。準(zhǔn)確無誤方可輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；③ 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；④ 立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；⑤ 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；⑥ 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；⑦ 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。檢驗(yàn)科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。對(duì)一般常見病患者，主管醫(yī)師在床旁查房時(shí)就病情、預(yù)后、治療方案等，與患者或家屬詳細(xì)地址進(jìn)行首次床旁溝通；對(duì)疑難、危重病人，經(jīng)全科診療或全院會(huì)診后，由主管醫(yī)師或科主任會(huì)同責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者及家屬進(jìn)行正式溝通。(二)主要形式：一般疾病患者，要求主管醫(yī)師入院查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，并詳細(xì)書寫首次醫(yī)患溝通記錄，病歷中留存。（手術(shù)科室可用術(shù)前談話記錄代替）：病人住院期間，要求主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄中。：要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)主刀醫(yī)生將手術(shù)的大體情況、術(shù)中出現(xiàn)的特殊狀況、術(shù)后治療手段、術(shù)后用藥、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及需要患者注意的事項(xiàng)等詳細(xì)告知患者及其家屬，并將溝通內(nèi)容登記在病程記錄中。：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。6．出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并記錄在《出院訪視記錄本》中。 ：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用的使用情況；掌握患者及家屬的社會(huì)心理狀況；：留意對(duì)方的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。(四)溝通方法：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。并記錄在晨會(huì)記錄本中。：對(duì)喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。：診斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾，使家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。(五)評(píng)價(jià)與考核將“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將每月定期抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督查，了