【正文】 膜損害?！驹\斷要點】口角的皮膚和粘膜出現(xiàn)潮紅、脫屑、濕潤性蒼白、糜爛和皸裂等表現(xiàn)特征?！局委熢瓌t及方案】根據病因，決定治療方案。，應戒除不良習慣。2．由缺乏核黃素引起者，應給予核黃素。3．疑有白色念珠菌感染時，應給予制霉菌素藥物。4．消炎防腐藥物局部擦拭、洗滌?？蛇x用碳酸氫鈉液、過氧化氫液、髙錳酸鉀液、金霉素甘油等。三、嬰幼兒創(chuàng)傷性潰瘍【概述】嬰幼兒創(chuàng)傷性潰瘍是因局部刺激和不良習慣引起的口腔粘膜損害?！九R床表現(xiàn)】，乳切牙切緣與舌系帶和舌腹部磨擦造成局部粘膜潰瘍，潰瘍表面不平，呈灰白色，邊緣清晰。病程長者，潰瘍邊緣隆起，局部質硬、蒼白，影響舌運動。此類潰瘍位于舌系帶中央的兩側,左右對稱，又稱RigaFeda病。2．因吸吮拇指、橡膠乳頭或玩具等磨擦造成上顎粘膜損傷，損傷為淺在性潰瘍，呈圓形或橢圓形，單側或雙側，又稱Bednar潰瘍。，多有急性炎癥表現(xiàn)。咬硬物出現(xiàn)的血皰，壁薄，易破潰出血,破潰后呈現(xiàn)鮮紅的表皮剝脫糜爛面，有燒灼樣痛，進食或吞咽時痛，所屬淋巴結腫大，1周左右即可趨愈合。4．腐蝕性藥物造成的粘膜損害為急性炎癥表現(xiàn)，疼痛較明顯。5．由乳牙殘根引起的粘膜損害，早期粘膜鮮紅，呈糜爛狀，逐漸發(fā)展成潰瘍，有滲出液。陳舊性損害,組織暗紅色或紫紅，中央凹陷，底部有黃白色或灰白色膜狀物。長期未治療者,出現(xiàn)深在潰瘍，潰瘍呈圓形或不規(guī)則形，邊緣不均勻隆起，基底稍硬，潰瘍面與刺激物相鄰或相吻合?！驹\斷要點】、形態(tài)和特征。3．去除損傷因素后病損均能迅速好轉和愈合?！局委熢瓌t及方案】，拔除松動早萌的下乳切牙及根尖外露的乳牙殘根、殘冠，去除不良習慣和一切可疑的刺激因素。，防止繼發(fā)感染，例如，金霉素藥膜局部貼敷。，保持清潔。4．全身用藥繼發(fā)感染者，應給予抗生素治療，燙傷面積大者，尤其是咽部燙傷時，應給適量激素，以防咽喉水腫引起窒息。 第八節(jié)牙列異常一、乳牙列異?！靖攀觥繛槟苄纬烧５摹⒂辛己镁捉拦δ艿暮阊懒?，兒童時期牙列的生長發(fā)育和及時管理是一關鍵。乳牙的萌出、脫落和咬合關系的形成等對乳牙列有直接的影響。乳牙的齲病、牙髓病、根尖周病、外傷、異常牙和不良習慣等對乳牙列的形成也起有不可忽視的作用。在乳牙列、混合牙列至恒牙列形成的動態(tài)過程中，作為牙列生長發(fā)育的起始階段，乳牙列形成期和乳牙列期又是混合牙列和恒牙列的基礎。因此臨床對防治乳牙列異常、重視咬合誘導工作甚為必要。(一） 乳牙過早喪失【臨床表現(xiàn)】(1)上頜乳切牙因齲或外傷等形成過早喪失最為多見。(2)過早喪失牙的后繼恒牙，若牙冠已形成，處于活躍的萌出期，失牙間隙較少縮小。反之，可見鄰牙向失牙間隙移動和傾斜。(3)在過早喪失牙之鄰牙發(fā)生移位和傾斜的病例，可因間隙縮小，隨早失牙之后繼恒牙萌出，壓迫移位鄰牙之牙根，使后者發(fā)生牙根吸收，又導致其過早喪失。此類現(xiàn)象可見于乳側切牙繼乳中切牙后，因牙根受壓，吸收而過早喪失。(3) 乳尖牙因齲、外傷所致過早喪失較少。乳尖牙因恒側切牙壓迫其牙根、使之吸收而過早喪失的病例，下頜乳尖牙比上頜乳尖牙易見。(1)乳牙過早喪失中,乳磨牙因萌出后即易患齲、患齲率高，而在乳牙過早喪失中多見。乳磨牙過早喪失所致間隙縮小之現(xiàn)象和縮小量,上頜乳磨牙比下頜乳磨牙明顯。間隙縮小與喪失后的時間有關。在早失后之6個月內縮小量明顯，1年以后縮小量少。(2)間隙縮小與第一恒磨牙有關。在第一恒磨牙萌出前乳磨牙過早喪失后，間隙縮小明顯。此傾向在下頜比上頜尤為明顯，且在早期縮小明顯者，有持續(xù)縮小之傾向。(3)乳磨牙過早喪失之間隙的縮小,在上、下頜均由其后牙之近中移位和前牙之遠中移位所致。第一乳磨牙過早喪失時，在上頜多見其后牙之近中移位。在下頜可見其前牙向遠中移位。(4)第二乳磨牙過早喪失時，第一恒磨牙處于頜骨內也可見其近中移動，尤其近口腔內時移動度更明顯。(5)乳磨牙過早喪失后，間隙的縮小度最明顯的是上頜第二乳磨牙、下頜第二乳磨牙，其次是上、下頜的第一乳磨牙?！驹\斷要點】(1)缺失時是否處于脫落期。乳牙脫落期與順序作參考。數據非絕對值，且有個體差異,故為大致范圍。(2)了解缺失牙之缺失原因及患牙病史。(3)排除先天缺失牙和埋伏牙。(4)檢査對側同名牙之生理狀態(tài)，如松動度和牙根吸收狀況，以作對比。2.X線片檢査后繼恒牙的發(fā)育狀態(tài)和萌出狀況。鄰牙有無移位。末端平面有否受影響及所呈類型。前牙之覆牙合覆蓋狀況；缺失牙之對牙合牙有無伸長，上、下頜咬合關系是否正常。牙列周長有無縮短及左右之對稱性有無明顯差異?！局委熢瓌t及方案】,但因上、下頜之咬合關系、美觀、發(fā)音、心理等因素，尤在多個牙缺失、乳尖牙缺失時，應作間隙保持器。,尤以第二乳磨牙為甚，故應作間隙保持器。3．—般可選用的間隙保持器有下列幾種：(1)活動式間隙保持器:適用于多個乳前牙缺失，如義齒狀既有助于咀嚼、發(fā)音、美觀，又能保持間隙。(2)絲圈式間隙保持器:適于個別乳磨牙缺失后，保持其間隙用。遠中導板間隙保持器：適用于第二乳磨牙缺失，既保持其間隙，又對尚未萌出或萌出中的第一恒磨牙作誘導。(3)舌弓式間隙保持器和腭弓間隙保持器:用作多個乳磨牙缺失，維持間隙及牙弓周長。(二） 乳前牙反牙合【臨床表現(xiàn)】牙性反牙合。，息止牙合位時面形正常，下頜骨由肌接觸位(MCP)至牙尖交錯位(ICP)時，下頜前伸，形成前牙反牙合，并出現(xiàn)反牙合顏貌。下頷骨能后退至前牙切對切關系；常伴有咬合障礙或前伸下頜、異常吞咽等不良習慣。Ⅲ類畸形的趨勢，已表現(xiàn)出顱頜面結構異常:下頜角大,上前牙唇傾、下前牙舌傾以代償頜骨關系不調。下頜閉合道呈圓滑曲線，下頜骨不能后退至前牙對刃，伴有明顯顏面異常。，下頜前段牙弓長度和寬度均大于正常1. 末端平面以垂直型多見，近中型為次，遠中型最少?！驹\斷要點】1．判斷患者是否存在上下牙弓及頜骨矢狀向不調，上頜前牙與對牙合牙是否呈反牙合關系。2．根據Moyers對Ⅲ類畸形的分類，明確所屬類型。(1)牙源性Ⅲ類畸形者上下頜骨形態(tài)、結構正常，僅由牙、牙槽錯位形成，可表現(xiàn)為上切牙舌向錯位、下切牙唇向錯位或兩者皆有。個別前牙反駘對顱頜面生長發(fā)育無明顯影響，而多數前牙反牙合將影響頜骨發(fā)育，有形成骨性Ⅲ類畸形的傾向。（2）功能性Ⅲ類畸形是由于下頜骨運動受牙合障礙、不良習慣等影響，發(fā)生功能性前伸,形成多數前牙反牙合，非因上頜骨或下頜骨的發(fā)育異常而引起。（3）骨性Ⅲ類畸形是由頷骨的形態(tài)發(fā)育異常、位臵異常而引起。其上下頜骨的異常結構主要表現(xiàn)為上頜正常，下頜前突；上頜后縮，下頜正常。上頜后縮，下頜前突。【治療原則及方案】矯治異常的切牙間關系或調整異常的頜間關系,通過改變上頜中切牙傾斜度，使下頜向下后旋轉達到矯正乳前牙反牙合目的。一般在4歲左右，患兒可以合作時盡早矯治。，反覆牙合較淺者。此法對個別牙反牙合有效?？捎媚局频膲荷喟寤虮鈱挼谋靼簦旁诜囱篮涎赖纳嗝?，用下前牙作支點，向唇面撬動，每次撬動10分鐘，每天至少作3～5次，直到反牙合解除并且與對牙合有正常覆牙合覆蓋關系。1調牙合法適用于正中牙合位時反覆蓋、反覆牙合較小，有早接觸、牙合干擾，導致下頜前伸者。，分次調磨早接觸點，直至正中關系位時前牙建立正常的覆牙合、覆蓋關系。3．下頜聯(lián)冠斜面導板適用于功能性前牙反牙合,反覆牙合深、反覆蓋小者。聯(lián)冠斜面導板包括下頜6個乳前牙，其角度約45。，斜面與上切牙舌面接觸，引導患兒放棄原來的習慣性牙合位而至正中關系位。一般戴用2周左右。4．上頜牙合墊矯治器適用于上前牙舌向錯位造成的乳前牙反牙合，反覆蓋較大，反覆牙合中度者。，矯治器前部每個舌向錯位的牙上做雙曲舌簧，通過其調整加力，推上前牙向唇側并后退下頜。牙合墊的高度以脫離前牙反牙合的鎖結關系為宜，注意雙曲舌簧的彈簧平面應與上切牙長軸垂直。當反牙合解除后應及時磨低牙合墊以免壓低后牙，并注意調磨早接觸點。7～10天復診加力一次,吃飯時必須戴矯治器。待牙合墊全部磨除后再戴2周保持。一般在3個月內即可完成矯治。6．頭帽、頦兜對于反覆蓋過大的乳前牙反牙合者，可先戴頭帽、頦兜，沿頦聯(lián)合至髁突連線的生長方向牽引下頜向后并抑制下頜骨的生長，待反覆蓋有所減小再選擇合適的矯治器同時進行治療。7．下頜后退位牙合墊適用于由于干擾等原因造成的下頜功能性前伸，下頜前牙有散在間隙的患者。牙合墊在患者下頜后退至正中關系的位臵上制作，前部加雙曲唇弓，通過其加力內收下前牙而達到矯治反牙合目的。(三） 后牙反牙合【臨床表現(xiàn)】，有個別牙反牙合,也有多數牙反牙合；可發(fā)生在單側，也可發(fā)生在雙側。，常合并前牙反牙合，其下切牙中線，頦部及下頜多偏向反牙合側，導致顏面左右不對稱。3．雙側多數后牙反牙合，上牙弓及上頜骨寬度發(fā)育受限，上牙弓狹窄，面部表現(xiàn)狹長，但左右對稱。【診斷要點】通過臨床檢査和模型測量,判斷后牙反牙合是上頜后牙舌向錯位，還是下頜后牙頰向錯位，明確反牙合牙數和反牙合側。【治療原則及方案】，可采用調牙合的方法，去除乳尖牙的干擾以矯正下頜移位。2．—側后牙反牙合者，可戴單側牙合墊矯治器，即在正常牙合的一側后牙上做牙合墊升咬合，使反牙合側脫離鎖結。在反牙合側上頜后牙的腭側臵雙曲舌簧，調整加力使反牙合側上頜后牙向頰側移動以矯治反牙合。后牙牙合墊在解除反牙合后，應及時分次磨減，以至完全磨除。注意矯正過程的調牙合，以利建牙合。3，雙側后牙反牙合或單側后牙反牙合由于上牙弓狹窄所致者，可選用帶分裂簧的活動矯治器、螺旋簧分裂基托矯治器或固定四角舌弓擴展牙弓。(四） 深覆牙合【臨床表現(xiàn)】，上尖牙唇向傾斜。上下牙弓呈方形，牙弓長度變短。，一般呈短方面形。，下頜角小，磨牙常呈遠中錯牙合關系?！驹\斷要點】，或者下前牙切緣咬合上前牙牙冠舌面是否超過1/3以上。2．根據深覆牙合的類型特點，明確所屬類型。（1)牙型主要是上下頜前牙及牙槽過長，后牙及后牙牙槽高度發(fā)育不足。頜骨的形態(tài)大小基本正常，面部畸形不明顯。（2）骨型不僅有牙型的表現(xiàn)，還伴有頜骨與面部的畸形。【治療原則及方案】，抑制上下切牙的生長，促迸后牙及后牙牙槽的生長。常用上頜活動矯治器,設計雙曲舌簧和平面導板。,采用矯治器糾正吮咬、異常吞咽等不良習慣。找出牙合干擾，調磨干擾牙尖，使神經肌肉功能恢復正常，調整下頜位臵而建立正常的咬合關系。二、混合牙列異?！靖攀觥炕旌涎懒衅谑莾和M骨和牙弓主要生長發(fā)育期，也是恒牙牙合建立的關鍵時期，預防錯牙合畸形，早期矯治,誘導建立正常牙合是這一時期的重要任務之一。治療混合牙列異常的目的是盡早糾正已存在的或發(fā)展中的牙齒、骨骼和肌肉不調，特別是發(fā)育中的功能性長、寬、高三個方向的牙弓關系不調，使恒牙正常萌出,形成正常恒牙列。(一） 第一恒磨牙前移導致間隙不足【臨床表現(xiàn)】由于第二乳磨牙早失引起第一恒磨牙前傾并且可能伴有舌向扭轉。第一恒磨牙的前移占據了雙尖牙萌出所需要的間隙，導致?lián)頂D。，通過臨床檢查、模型測量等手段分析牙列狀況，確定第一恒磨牙是否前移以及喪失間隙的大小?！局委熢瓌t及方案】（1）單側第一恒磨牙前移：采用活動矯治器。設計時最好選用固位良好的箭頭卡環(huán)固位,在前移的第一恒磨牙近中設計指簧推其向遠中。（2）雙側第一恒磨牙前移：一般選用口外弓推前移磨牙向遠中，使磨牙遠中傾斜移動或整體移動。使用口外弓應盡量保持施力的恒定，力值不宜過大?？谕夤拇饔脮r間每天14小時以上。擋位于下牙弓唇側，后端的U形曲抵住下頜第一恒磨牙頰面管，唇擋通過改變下唇位臵，使唇肌壓迫唇擋產生一個遠中移動的力推下頜恒磨牙向遠中。(二）正中間隙【臨床表現(xiàn)】,上頜恒前牙萌出時常見左右兩中切牙間存在明顯的空隙，被稱為正中間隙。，牙齒長軸向遠中唇側傾斜所致,隨側切牙、尖牙的萌出，間隙將縮小閉合。3．因上唇系帶肥厚、埋伏牙等所致之正中間隙，難以自行閉合?！驹\斷要點】，明確正中間隙是生理性還是由于其他原因所致的非生理性?？蛇M行試驗來確定。3．拍攝X片檢查是否有多生牙、埋伏牙?！局委熢瓌t及方案】,需向家長解釋原因，囑其觀察。、埋伏牙引起者，應該盡早拔除。必要時可采用2X4固定矯治，使正中間隙得以關閉。3．正中間隙由于上唇系帶肥厚，附麗過低所致者，應先采用唇系帶延長術，再用正畸治療關閉間隙。(三）開牙合【臨床表現(xiàn)】，也可以是骨性開牙合。2．開牙合的范圍有大有小，有前牙區(qū)開牙合和后牙區(qū)局部開牙合。3．上下牙弓形態(tài)、大小、位臵可能不協(xié)調，上下牙弓明顯狹窄。，下頜骨發(fā)育不足。，面下1/3過長，面寬度減小?！驹\斷要點】，上下頜牙在正中牙合位及下頜功能運動時無牙合接觸。確定所屬類型。(1）牙型主要為牙及牙槽骨的問題，即前牙萌出不足、前牙牙槽骨發(fā)育不足，或者后牙萌出過度、后牙牙槽骨發(fā)育過度，面部無明顯畸形，頜骨發(fā)育基本正常。骨型主要表現(xiàn)為下頜骨發(fā)育異常，如下頜支短，下頜角大等?！局委熢瓌t及方案】,可采用矯治器消除口腔不良習慣。年幼兒童一般在糾正后，上下切牙可自行調整生長。，可在上下切牙粘托槽，進行垂直牽引；如為后牙萌出過多，可在后牙區(qū)加牙合墊以壓低后牙。，可以是多種功能矯治器聯(lián)合應用,常選用帶屏的功能矯治器,去除口周肌肉的不良影響。若需要可在后期采用固定矯治器。(四）前牙反牙合【臨床表現(xiàn)】、牙源性或骨源性。反覆蓋較小，磨牙為中性牙合或輕度近中錯牙合關系。上下頜骨關系無明顯異常，顏面基本正常，下頜可自行后退至前牙對刃關系。3．功能性前牙反牙合，磨牙多為輕度近中錯牙合關系，一般反覆蓋較小，反覆牙合較深，下頜骨大小、形態(tài)基本正常，但位臵前移，表現(xiàn)為輕度的下頜前突，下頜可后退至上下前牙對刃關系，當下頜后退或處于息止牙合位時，側貌較正中牙合時改善。，反覆蓋大，磨牙為近中