【正文】 并發(fā)AFP者給予營養(yǎng)神經(jīng)（鼠神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂）及康復(fù)治療。從表3可以看出，兩組使用甘露醇、丙球、地塞米松的情況無顯著差異，但Ⅱ組使用甲強龍病例更多，入住ICU、氣管插管比例更高。Ⅰ177。，均為治愈出院。Ⅱ177。，在院死亡1例，放棄治療自動出院后死亡2例，死亡發(fā)生在病程第3～5天。Ⅱ組中發(fā)生AFP的 19例患兒，177。，完全康復(fù)8例，好轉(zhuǎn)11例。提示與Ⅰ組相比，Ⅱ組病情更重，恢復(fù)較慢，住院時間更長（P），可危及生命或遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，預(yù)后差。 表3 兩組患者的治療及預(yù)后分組例數(shù)甘露醇脫水丙種球蛋白地塞米松甲強龍入住ICU氣管插管遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀死亡Ⅰ組9187()76()79()2()0000Ⅱ組6859()54()57()15()8()4()11()3()P值不良預(yù)后（包括死亡與遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）的危險因素：本文比較了II組中完全康復(fù)和不良預(yù)后（包括死亡和遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者）兩類患者的危險因素，從表4可以看出，年齡是影響預(yù)后的最主要因素。表4 不良預(yù)后的危險因素分析分類例數(shù)男/女年齡(月)熱峰(○C)白細胞峰值(109/L)血糖(mmol/L)完全康復(fù)55177。177。177。177。預(yù)后不良13177。177。177。177。P值討 論手足口病可由多種腸道病毒引起，主要病原包括EV71和A組柯薩奇病毒（CoxA）、?？刹《荆‥cho）的某些血清型。腸道病毒具有嗜神經(jīng)特性，是引起小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最重要的原因之一。有學(xué)者報道病原明確的無菌性腦膜炎80%以上是由非脊灰腸道病毒（NPEV）引起，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)隨機抽取的45例病毒性腦炎患者中，%。1998年臺灣地區(qū)發(fā)生以EV71感染為主的手足口病暴發(fā)流行，129106例手足口病患者死亡78例，主要死因為腦干腦炎。進入21世紀以來，世界各地（美國、日本、希臘、塞浦路斯等國）的學(xué)者都報道過腸道病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，包括腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹等。并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的手足口病患兒，部分遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，還有極少數(shù)進展為肺水腫死亡。因此在手足口病的診治工作中，了解此類患者的臨床特點，對于早期發(fā)現(xiàn)重癥病例、及時干預(yù)、阻斷病情進展、降低病死率是極其重要的。在本院收治的手足口病患兒中，%（159/1834）。從流行病學(xué)特點來看，高發(fā)年齡在1～3歲幼兒，男孩占多數(shù)，多發(fā)生在病程第2～4天，發(fā)病地點以城鄉(xiāng)接合部為主，可能與男孩活動范圍廣、居住地衛(wèi)生狀況較差有關(guān)。2歲以上患兒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累以Ⅰ組（無菌性腦膜炎）為主；2歲以下患兒，則以Ⅱ組即嚴重中樞神經(jīng)感染（腦炎、脊髓炎）為主。有學(xué)者認為，高血糖、白細胞升高和急性弛緩性癱瘓共同構(gòu)成了病情迅速進展和死亡的高危因素。本文比較了Ⅱ組患兒不良預(yù)后的危險因素，發(fā)現(xiàn)白細胞峰值、血糖水平雖有差別，但無統(tǒng)計學(xué)意義，年齡才是影響預(yù)后的最主要因素。Ⅰ組患兒給予脫水、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素等對癥治療后，恢復(fù)快，住院時間短，預(yù)后好，無一例死亡或遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。而Ⅱ組則有部分病例出現(xiàn)顱神經(jīng)受累、神經(jīng)源性肺水腫、AFP等嚴重后果，15例使用較大劑量甲強龍（10～20mg/kgd），8例需入住ICU，4例行氣管插管呼吸機支持治療，3例死亡，11例遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。山東泰安2003年發(fā)生手足口病流行，723例患兒中2例死于暴發(fā)性心肌炎、心源性休克，檢測到的病原主要是埃可病毒19。本文病例雖大多有心肌損害（CKMB升高），但尚未達到病毒性心肌炎診斷標準，且恢復(fù)較快，3例患兒死因為神經(jīng)源性肺水腫、心肺衰竭，未發(fā)現(xiàn)合并暴發(fā)性心肌炎，分析可能與感染的病原不同有關(guān)。關(guān)于激素治療存在不同意見。在臺灣的分期治療中,沒有推薦激素，認為其不能降低病死率。阜陽專家組的《手足口病診治建議》提到可酌情使用。我們在治療過程中，針對腦膜炎、普通腦炎，一般使用地塞米松，～（kgd），療程3～5天；對于可能進展為神經(jīng)源性肺水腫的危重病例則采用甲基強的松龍短期大劑量沖擊治療，10～20mg/（kgd）。我們觀察到激素有明顯的抗炎作用，在減輕腦細胞水腫、降低體溫、改善癥狀方面有較明顯的效果，但目前尚缺乏嚴格對照的臨床試驗來判斷其能否降低病死率。本文3例繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫死亡，其最終結(jié)局一方面與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴重、病情進展迅速有關(guān)，另一方面也不除外與早期未給予腦炎治療如激素、丙球、脫水有一定關(guān)系。沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明利巴韋林有效，在指南中也沒有推薦，我們的患者均沒有給予利巴韋林。文獻報道Pleeonaril口服吸收好，通過抑制病毒脫衣殼和阻止病毒吸附宿主細胞而抑制病毒復(fù)制，可縮短病程，降低病死率，目前正在臨床試驗中。張俊棉等報道，20012006年河北共報告AFP2515例，從其中273例中檢出非脊灰腸道病毒（NPEV），檢出病毒株包括埃可病毒、柯薩奇病毒等，可見NPEV是引起AFP的重要原因之一。%患者發(fā)生AFP（19/1834），其中9例MRI提示脊髓炎，病變部位累及胸腰段脊髓（T11L1）和頸髓（C2C7），3例合并腦干腦炎。雖經(jīng)積極營養(yǎng)神經(jīng)治療，恢復(fù)仍較慢，住院時間較長，大部分患者（11/19）出院時肌力仍未恢復(fù)正常，不排除遺留后遺癥的可能。有學(xué)者報道中樞神經(jīng)受累同時合并心肺衰竭的患兒多遺留后遺癥、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲以及認知能力減退。目前11例患兒正在隨訪中，尚未發(fā)現(xiàn)有智力下降及認知能力減退。手足口病的病原檢測有3種方法：病毒分離、血清學(xué)檢查、病毒核酸檢查，目前國內(nèi)只作腸道病毒核酸檢查（PCR）。本文159例患兒僅檢出EV71感染7例，未檢出CoxA16，陽性率較低。陽性標本均為咽拭子，23份腦脊液均為陰性。分析可能與標本周轉(zhuǎn)手續(xù)多、時間長有關(guān)。北京市CDC公布2008年北京各大醫(yī)院收治手足口病患兒病原以EV71和CoxA16為主，我院患兒病原也考慮主要為上述兩者。臺灣學(xué)者報道用ELISA方法只需4小時即可快速檢測EV71IgM，其敏感性、%、%，如能廣泛開展，對早期明確病原、評估預(yù)后將有較大幫助?？傊?，手足口病可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，無菌性腦膜炎預(yù)后良好，但并發(fā)嚴重感染（腦炎、脊髓炎）則可危及生命或遺留后遺癥。因此，對于2歲以下手足口病患兒，在病程第2～4天，要特別警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。診治的關(guān)鍵在于：通過密切的臨床觀察，注意有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征如頻繁嘔吐、頭痛、頸抵抗、嗜睡、肢體抖動、抽搐、肢體肌力下降，盡快行腰穿明確診斷，第一時間積極治療，盡力阻斷神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生，從而降低病死率。抗真菌藥治療進展王紅 趙勇 李世榮 張淑文北京友誼醫(yī)院一、什么是侵襲性真菌感染（Invasive Fungal Infections ,IFI）侵襲性真菌感染系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程。深部真菌感染的病原菌致病性深部真菌：組織胞漿菌，球孢子菌，副球孢子菌，皮炎芽生菌，孢子絲菌。條件致病性真菌：隱球菌，念珠菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子蟲。二、常見的深部真菌病1．念珠菌病粘膜：口腔，泌尿道，陰道，食道，胃腸道，支氣管侵入性：血液，心內(nèi)膜，腦膜2．曲霉菌病毒素，過敏，定植肺或其他器官的侵入性炎癥、肉芽或壞死系統(tǒng)性、致死性播散病3．隱球菌病肺、系統(tǒng)或腦膜感染皮膚、骨和其他內(nèi)臟可累及三、侵襲性真菌感染的發(fā)病率與死亡率。據(jù)美國115家醫(yī)院真菌感染調(diào)查顯，死亡率占各種感染敗血癥的首位。侵襲性真菌感染的特點兩高：發(fā)病率高、死亡率高，兩低：臨床診斷率低、實驗室診斷率低，一快：病情惡化快。需要發(fā)展快速的、敏感性高的診斷方法。四、侵襲性真菌感染的診斷IFI的診斷一般由宿主危險因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)四部分組成，組織病理學(xué)仍是診斷的“金標準”。臨床診斷：至少符合1項危險因素，具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征，并同時具備至少1項微生物學(xué)檢查的陽性結(jié)果。擬診：至少符合1項危險因素，具備1項微生物學(xué)檢查的陽性結(jié)果，或者具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征。確診：組織病理學(xué)。五、實驗室檢查1．培養(yǎng)與鏡檢： 患者痰、喉或氣管分泌物培養(yǎng)陽性率為10%到30%。 當血培養(yǎng)顯示菌落或放散的分生孢子鏈時可以得出陽性結(jié)果。如果只憑借培養(yǎng)，至少75%的患者會漏診。 2．血清學(xué) 葡聚糖葡聚糖廣泛存在于真菌細胞壁中,占其干燥重量的80%～90%，是除接合菌和新型隱球菌外的真菌特異性細胞壁成分。其中(1→3) beta D 葡聚糖占真菌胞壁成分50%以上,尤其在酵母樣真菌中其含量可更高。 (1→3) –βD 葡聚糖僅存在于真菌的細胞壁中。當真菌進入人體血液或深部組織后,經(jīng)吞噬細胞的吞噬、消化等處理后,(1→3) –β D 葡聚糖可從胞壁中釋放出來，從而使血液及其它體液(如尿,腦脊液,腹水,胸水等)中,(1→3) –βD 葡聚糖含量增高。 在淺部真菌感染中,(1→3) –β D 葡聚糖未被釋放出來,故其在體液中的量不增高。 對一組健康大學(xué)生檢測發(fā)現(xiàn)，正常人群血清葡聚糖濃度均低于20pg/L,因此以60pg/L為血清葡聚糖的界限值與真菌抗原抗體檢測進行對比，結(jié)果提示血清葡聚糖的診斷敏感度大大高于抗原抗體檢測。 ，高于20pg/L為異常。其在200例血液腫瘤發(fā)熱病人的研究中，使用葡聚糖在41例IFI病人中檢出37例，特異性100%。Odabasi按葡聚糖高于60pg/L為陽性指標，對98例血液腫瘤患者進行每周兩次的篩選。在所有證實為IFI的患者中（6例念珠菌血癥，1例鐮刀霉感染，1例絲孢酵母菌感染）及高度疑似IFI的患者中以出現(xiàn)至少1例的樣本陽性確定診斷，憑借葡聚糖先于臨床診斷平均4天。 葡聚糖的檢測可以提高敏感性，雖然葡聚糖為真菌特異性成分，但為多數(shù)真菌共有，故在鑒別真菌種類的作用不大。我科的臨床研究目的：分析血漿葡聚糖水平對IFI診斷實驗的準確性，確定其是否可以用于早期診斷IFI。 前瞻性收集北京友誼醫(yī)院感染內(nèi)科2005年8月至2006年6月住院肺炎患者以及感染內(nèi)科會診全院其他科室診斷為可能IFI的患者共145例（其中男88例，女57例），（1785歲），其中診斷為IFI（真陽性）共14例 。診斷標準按照歐洲腫瘤研究治療組織（EORTC）深部真菌感染合作組（IFICG）和國家過敏及感染類疾病研究所（NIAID）真菌病研究組（MSG）對深部真菌感染的定義和分類進行判斷。 標本采集：感染內(nèi)科入選患者進行抗生素治療一周后采血，分送血漿葡聚糖檢和血真菌培養(yǎng)，同時送檢痰、尿、便真菌培養(yǎng)及真菌涂片，特殊患者留取腹水和腦脊液真菌培養(yǎng)。共留取用于檢測血漿葡聚糖的標本182份，其中來自確診病例和高度疑似病例（真陽性）共18份，其余為可能感染病例（18份）和無真菌感染病例（146份，真陰性）。 標本檢測原理與方法：（1→3）βD葡聚糖可以被G因子檢測出來，G因子是馬蹄蟹的一種凝血因子。本研究利用真菌β葡聚糖激活酶反應(yīng)主劑中的相應(yīng)因子后形成凝固蛋白，根據(jù)其濁度變化對真菌β葡聚糖濃度進行定量 ，為經(jīng)典鱟實驗。結(jié)果：見表1IFI組的葡聚糖水平：177。無IFI感染組的葡聚糖：177。P，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。表1 不同血漿葡聚糖水平作為界值與其他診斷標準的敏感度和特異度比較血葡聚糖（pg/ml）培養(yǎng)陽性涂片陽性敏感度%%%44%%%%%特異度%%%%%100%%%研究結(jié)果，提示血漿葡聚糖水平對IFI診斷的準確性好于單純依靠各種標本真菌培養(yǎng)或真菌涂片是否陽性對深部真菌感染的判斷。半乳甘露聚糖(GM試驗)半乳甘露聚糖對熱穩(wěn)定,是曲霉菌胞壁的重要組成成分,它的主要結(jié)構(gòu)為半乳D甘露聚糖。半乳甘露聚糖在深部曲霉菌感染時釋放，在腦脊液、支氣管分泌物、尿液、心包液和血液中都可檢測到。Maertens等人對362例血液學(xué)高危治療事件中前瞻性系列篩檢循環(huán)半乳甘露聚糖，結(jié)合患者死后尸檢發(fā)現(xiàn)該檢查診斷深部曲霉病的敏感性、特異性、%、%、%%。 Maertens J. 研究100名同種干細胞移植患者，自入院到出院每兩周取血一次。臨床診斷IFI按歐洲腫瘤研究治療組織和霉菌病研究組織（EORTC/MSG）診斷標準。結(jié)合尸檢的研究結(jié)果表明：18例IFI中，17例半乳甘露聚糖（GM試驗）陽性；6例懷疑IFI患者中無1例陽性，其后證實疑似患者中確無感染患者。3例其他真菌感染患者半乳甘露聚糖陰性，73例無IFI患者中僅有1例得出陽性結(jié)果。%，%，陽性預(yù)測值 %，陰性預(yù)測值 %。 其中11名患者中：6例半乳甘露聚糖升高早于發(fā)熱，2例與發(fā)熱同時。7名無發(fā)熱患者，血半乳甘露聚糖升高是感染的首發(fā)征象。15名可評價患者中12名可于CT異常出現(xiàn)前平均6天檢測到抗原；經(jīng)驗性抗真菌治療前，%患者檢測到半乳甘露聚糖。作者提示：此項化驗可作為一項篩查實驗，連續(xù)兩次陽性有意義，可以進行預(yù)防性治療。 反復(fù)陰性的半乳甘露聚糖結(jié)果提示曲霉感染的危險性很低（但是，不排除其他真菌感染）。 聚合酶鏈反應(yīng)分析（ PCR 方法） 用于檢測血中和支氣管灌洗液中的真菌。DNA的PCR的標準已有制定。如18s核糖體DNA；使用此引物的分析以及特異寡核苷酸探針的雜交可以檢測血中各種的真菌，敏感度達到110pg/L。最近出現(xiàn)的實時PCR可以使真菌數(shù)量快速擴增，污染減少。五、侵襲性真菌感染的治療經(jīng)驗性治療：在免疫缺陷、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7 d無效者，或起初有效但3～7 d后再出現(xiàn)發(fā)熱，在積極尋找病因的同時，經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌治療。 搶