一藥品經(jīng)營(yíng)零售許可申請(qǐng)表doc-資料下載頁(yè)
2025-07-15 04:20本頁(yè)面
【正文】 提供委托授權(quán)書和被委托人的身份證復(fù)印件。、材料申報(bào)，應(yīng)統(tǒng)一使用紙，按順序整理并標(biāo)明目錄及頁(yè)碼，裝訂成冊(cè)。、此表一式二份。附：（表一）擬 辦 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱青島市市南區(qū)大藥房隸屬單位無此項(xiàng)注冊(cè)地址青島市市南區(qū)路號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)體倉(cāng)庫(kù)地址青島市市南區(qū)路號(hào)經(jīng)營(yíng)方式零售經(jīng)營(yíng)范圍（對(duì)擬經(jīng)營(yíng)范圍在□內(nèi)打√）處方藥、非處方藥□：中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品（預(yù)防性除外）□；非處方藥□：中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品（預(yù)防性除外）□；乙類非處方藥□：中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品（預(yù)防性除外）□。法定代表人技術(shù)職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱學(xué)歷工程師大專從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱學(xué)歷主管藥師中專從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人（質(zhì)管員）技術(shù)職稱學(xué)歷主管藥師中專從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限聯(lián) 系 人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積（平方米）倉(cāng)庫(kù)面積（平方米）總使用面積常溫庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積冷庫(kù)面積設(shè)施設(shè)備營(yíng)業(yè)場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）空調(diào)，貨柜、柜臺(tái)節(jié)溫濕度計(jì)，空調(diào)，排氣扇，滅火器，擋鼠板，滅蟲燈格式示范文本五 企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)人員情況表填報(bào)單位:王填表日期: 年月日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門總經(jīng)理大專藥學(xué)否工程師主要負(fù)責(zé)人經(jīng)理中專藥學(xué)否主管藥師質(zhì)管部門注、填寫本表時(shí),請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后；、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)人員填寫時(shí)按實(shí)際職務(wù)填寫；、此表一式一份。格式示范文本六企業(yè)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表填報(bào)單位:王 填表日期: 年月日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注驗(yàn)收員高中無否無養(yǎng)護(hù)員高中無否無注、填寫本表時(shí),請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后；、此表一式一份。格式示范文本七企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位:王 填表日期年月日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及辦公用房面積（平方米）營(yíng)業(yè)用房面積辦公用房面積備注平方米平方米藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)面積（平方米）備注倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù)面積平方米平方米平方米無此項(xiàng)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及倉(cāng)庫(kù)中其他設(shè)施和設(shè)備空調(diào)臺(tái)，貨柜、柜臺(tái)節(jié)，溫濕度計(jì)，排氣扇，滅火器，擋鼠板，滅蟲燈填寫說明:、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫，如無欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，注明“無此項(xiàng)”； 、表中所有面積為使用面積，單位為平方米；、此表一式一份。18 / 18
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