一藥品經(jīng)營(yíng)零售許可申請(qǐng)表doc-文庫(kù)吧資料
2025-07-21 04:20本頁(yè)面
【正文】 注、填寫(xiě)本表時(shí), 請(qǐng)將填寫(xiě)人員的相關(guān)復(fù)印件附后；、此表一式一份。附：（表一）擬 辦 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍（對(duì)擬經(jīng)營(yíng)范圍在□內(nèi)打√）處方藥、非處方藥□：中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品□（預(yù)防性除外）；非處方藥□：中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品（預(yù)防性除外）□；乙類非處方藥□：中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品（預(yù)防性除外）□。、材料申報(bào)，應(yīng)統(tǒng)一使用紙，按順序整理并標(biāo)明目錄及頁(yè)碼，裝訂成冊(cè)。、報(bào)送申請(qǐng)表及其它驗(yàn)收申請(qǐng)材料時(shí)，按規(guī)定填寫(xiě)并提交復(fù)印件，并提供原件對(duì)照。經(jīng)辦人：青島市食品藥品監(jiān)督管理局年 月 日附件十：藥品經(jīng)營(yíng)（零售）許可驗(yàn)收申請(qǐng)表擬辦企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：填報(bào)日期：年月日填報(bào)說(shuō)明及報(bào)送材料、申請(qǐng)人填寫(xiě)封面相關(guān)項(xiàng)目和表（一），報(bào)青島市食品藥品監(jiān)督管理局。你（單位）如不服本決定，可以在本決定書(shū)送達(dá)之日起日內(nèi)向青島市人民政府或山東省食品藥品監(jiān)督管理局申請(qǐng)行政復(fù)議或在三個(gè)月內(nèi)向青島市中級(jí)人民法院提起行政訴訟。注：此決定書(shū)一式二份。經(jīng)辦人： 青島市食品藥品監(jiān)督管理局年 月 日申請(qǐng)人：年 月 日注：此決定書(shū)一式二份附件八：青島市食品藥品監(jiān)督管理局同意開(kāi)辦藥品零售（連鎖門(mén)店）企業(yè)籌建決定書(shū) 編號(hào)： 號(hào)申請(qǐng)人（單位）核準(zhǔn)項(xiàng)目企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)方式零售經(jīng)營(yíng)范圍處方藥、非處方藥□：中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品（預(yù)防性除外）□；非處方藥□：中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品（預(yù)防性除外）□；乙類非處方藥□：中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品（預(yù)防性除外）□。、┉┉┉經(jīng)辦人： 青島市食品藥品監(jiān)督管理局年 月 日申請(qǐng)人：年 月 日注：此通知書(shū)一式二份附件七：青島市食品藥品監(jiān)督管理局申請(qǐng)藥品經(jīng)營(yíng)許可受理決定書(shū) 編號(hào)：青食藥監(jiān)市號(hào)： 根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》及《青島市食品藥品監(jiān)督管理局藥品經(jīng)營(yíng)（零售）許可規(guī)定》的要求，你（單位）提交的開(kāi)辦零售藥店（連鎖門(mén)店）申報(bào)材料齊全、符合規(guī)定形式，同意受理。申請(qǐng)人（或單位）：（簽字或蓋章） 年 月 日附件六：青島市食品藥品監(jiān)督管理局申請(qǐng)藥品經(jīng)營(yíng)許可補(bǔ)正材料通知書(shū)編號(hào)：青食藥監(jiān)市號(hào)：根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》及《青島市食品藥品監(jiān)督管理局藥品經(jīng)營(yíng)（零售）許可規(guī)定》的要求，你（單位）提交的開(kāi)辦零售藥店（或連鎖門(mén)店）申報(bào)材料不齊全（不符合規(guī)定形式），須在年月日前補(bǔ)充以下資料，或?qū)σ韵聠?wèn)題進(jìn)行說(shuō)明，過(guò)期視為自動(dòng)放棄申請(qǐng)。申請(qǐng)人（或單位）：（簽字或蓋章） 年 月 日附件四：有無(wú)《藥品管理法》第條、第條規(guī)定情形的說(shuō)明文件姓名有無(wú)《藥品管理法》第條、第條規(guī)定情形的說(shuō)明文件企業(yè)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人注：、此表由當(dāng)事人填寫(xiě)；、此表一式一份。法定代表人（或負(fù)責(zé)人）： 公章或手印年 月
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