【正文】 數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）備注：法定代表人（負(fù)責(zé)人）范圍請(qǐng)參照填報(bào)說明第3項(xiàng)。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　　　　　　　　　 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。需提交的資料名稱1.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書；2.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本；《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)者名稱住 所　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營(yíng)者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 □單位食堂備注：：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說明材料。3.“原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫。在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。經(jīng)營(yíng)類別是否變更：□是，□否；如變更，原許可事項(xiàng)為：經(jīng)營(yíng)類別（申請(qǐng)變更為）（單選）食品銷售□批發(fā)經(jīng)營(yíng)者（□一級(jí)批發(fā)商 □其他）□商場(chǎng)超市（□單體店 □連鎖店含統(tǒng)一配送 □連鎖店不含統(tǒng)一配送）□食品便利店 □食品自動(dòng)售貨經(jīng)營(yíng)者 □網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者（□有實(shí)體門店 □無實(shí)體門店）□保健食品兼營(yíng)（藥品）批發(fā)經(jīng)營(yíng)者（□一級(jí)批發(fā)商 □其他）□保健食品兼營(yíng)（藥品）零售店（□單體店 □連鎖店含統(tǒng)一配送 □連鎖店不含統(tǒng)一配送）□保健食品兼營(yíng)（其他）批發(fā)經(jīng)營(yíng)者（□一級(jí)批發(fā)商 □其他）□保健食品兼營(yíng)（其他）零售店（□單體店 □連鎖店含統(tǒng)一配送 □連鎖店不含統(tǒng)一配送）餐飲服務(wù)□特大型餐館 □大型餐館 □中型餐館 □小型餐館 □小飯店□快餐店 □飲品店 □小吃店 □中央廚房 □集體用餐配送 □鮮奶吧單位食堂□學(xué)校食堂（□中等職業(yè)院校食堂 □高中食堂 □初中食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂 □小學(xué)食堂 □特殊學(xué)校食堂 □高等院校食堂） □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 □機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂 □工地食堂 □其他食堂其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉(cāng)庫(kù)地址是否變更：□是，□否；如變更，新地址為： 省(區(qū)/市) 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否?！跏称蜂N售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：1. 是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。需提交資料名稱1.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書；2.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本；；，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明；《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者名 稱社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)住 所　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號(hào)碼　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：：□是，□否； 如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。6． 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。4． 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。2． 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營(yíng)者名　　稱萊州市三山島街道勝地乳品經(jīng)銷處法定代表人（負(fù)責(zé)人）李沅霖社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）92370683MA3F95MRXQ住 所