【正文】 針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。 4．穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼X線檢查，以明確診斷。 5．做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果。 6．行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培養(yǎng)。 7．由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。 8．送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附送2～3張血涂片。 9．麻醉前需做普魯卡因皮試。 (二)骨髓活組織檢查術(shù) 骨髓活組織檢查術(shù)(bone marrow tfiopsy)是臨床常用的診斷技術(shù)，對(duì)診斷骨髓增生異常綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性骨髓纖維化癥、增生低下型白血病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等有重要意義。 【方法】 1．選擇檢查部位 骨髓活組織檢查多選擇髂前上棘或髂后上棘。 2．體位采用髂前上棘檢查時(shí)，病人取仰臥位；采用髂后上棘檢查時(shí)，病人取側(cè)臥位。 3．麻醉常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，然后行皮膚、皮下和骨膜麻醉。 4．穿刺將骨髓活組織檢查穿刺針的針管套在手柄上。操作者左手拇指和示指將穿刺部位皮膚壓緊固定，右手持穿刺針手柄以順時(shí)針方向進(jìn)針至骨質(zhì)一定的深度后，拔出針芯，在針座后端連接上接柱()，再插入針芯，繼續(xù)按順時(shí)針方向進(jìn)針，再轉(zhuǎn)動(dòng)針管360o，針管前端的溝槽即可將骨髓組織離斷。 5．取材 按順時(shí)針方向退出穿刺針，取出骨髓組織，立即置于95％乙醇或10％甲醛中固定，并及時(shí)送檢。 6．加壓固定 以2％碘酊棉球涂布輕壓穿刺部位后，再用干棉球壓迫創(chuàng)口，敷以消毒紗布并固定。 【注意事項(xiàng)】 1．開始進(jìn)針不要太深，否則不易取得骨髓組織。 2．由于骨髓活組織檢查穿刺針的內(nèi)徑較大，抽取骨髓液的量不易控制。因此，一般不用于吸取骨髓液做涂片檢查。 3．穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間。有出血傾向者穿刺時(shí)應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓活組織檢查。 姓 名項(xiàng) 目適應(yīng)證（5點(diǎn)）15分禁忌癥（2點(diǎn)）5分準(zhǔn)備工作（4點(diǎn)）10分操作方法（7點(diǎn)）70分無(wú)菌概念1 消毒留有空白區(qū)（扣10分）2 消毒時(shí)間過短 （扣5分）3 忘戴口罩和帽子 （扣5分）4 戴手套過程及操作過程手碰到任何周圍有菌物體 （扣20分）5 鋪洞巾后上下或左右移動(dòng)洞巾（扣5分）6 抽麻藥時(shí)針尖碰到安瓿瓶口 （扣10分）7穿刺包內(nèi)任何物體觸及周圍物體再回放入穿刺包內(nèi) （扣10分）總分 骨髓穿刺評(píng)分表 年 月 日 考核專家：換藥術(shù)【目的】（10分）檢查傷口、清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進(jìn)傷口愈合。【適應(yīng)征】（30分），如無(wú)特殊反應(yīng)，3－5天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線；張力大的傷口，一般在術(shù)后7－9天拆線。，分泌物較多，應(yīng)每天換藥1次。，隔1－2天換藥1次。，應(yīng)根據(jù)其引流量的多少，決定換藥的次數(shù)。，每月?lián)Q藥1－2次，并在術(shù)后12－24小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流。橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除。－3天換藥，引流3－7天更換或拔除。【準(zhǔn)備工作】（10分），避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況，穿工作服，洗凈雙手。：無(wú)菌治療碗兩個(gè)，盛無(wú)菌敷料；彎盤1個(gè)（放污染敷料）；鑷子2把；剪刀1把；備乙醇棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水。，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖?！静僮鞣椒ā浚ㄎ鹩描囎樱?，再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。（10分），一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時(shí)由內(nèi)向外，棉球的一面用過后，可翻過來(lái)用另一面，然后棄去。（10分），宜用生理鹽水沖洗。（10分），可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。（10分），必要時(shí)用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。（10分） 姓 名項(xiàng) 目目的（1點(diǎn)）10分適應(yīng)證（6點(diǎn)）30分準(zhǔn)備工作（3點(diǎn)）10分操作方法（5點(diǎn)）50分總分 換藥術(shù)評(píng)分表 年 月 日 考核專家：清創(chuàng)縫合術(shù)【適應(yīng)征】（5分）新鮮創(chuàng)傷傷口【禁忌證】（5分）化膿感染傷口不宜縫合?！緶?zhǔn)備工作】（10分）：消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無(wú)齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75％乙醇等。，戴手套?！静僮鞣椒ā浚孩儆脽o(wú)菌紗布覆蓋傷口；②剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用肥皂水、松節(jié)油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。（5分）2. 傷口的處理：①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無(wú)菌巾。換手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣；（10分）②檢查傷口，清除血凝塊和異物；（5分）③切除失去活力的組織；（10分）④必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織；（5分）⑤傷口內(nèi)徹底止血；（5分）⑥最后再次用無(wú)菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。（5分）：①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套；（10分）②按組織層次縫合創(chuàng)緣；（10分）③污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。（10分），以膠布固定。（5分） 清創(chuàng)縫合術(shù)評(píng)分表 姓 名項(xiàng) 目適應(yīng)證（1點(diǎn)）5分禁忌癥（1點(diǎn)）5分準(zhǔn)備工作（2點(diǎn)）10分操作方法（4點(diǎn)）80分無(wú)菌概念1 消毒留有空白區(qū)（扣10分）2 消毒時(shí)間過短 （扣5分）3 忘戴口罩和帽子 （扣5分）4 戴手套過程及操作過程手碰到任何周圍有菌物體 （扣20分）5 鋪洞巾后上下或左右移動(dòng)洞巾（扣5分）6 抽麻藥時(shí)針尖碰到安瓿瓶口 （扣10分）7穿刺包內(nèi)任何物體觸及周圍物體再回放入穿刺包內(nèi) （扣10分）總分 年 月 日 考核專家：導(dǎo)尿術(shù)【適應(yīng)征】（20分）。，測(cè)定膀胱對(duì)冷熱刺激的感覺及膀胱本體覺。，鑒別膀胱破裂。，進(jìn)行膀胱造影檢查。大型手術(shù)中持續(xù)引流膀胱，防止膀胱過度充盈及觀察尿量。，了解少尿或無(wú)尿原因?！窘砂Y】（10分）急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睪炎、月經(jīng)期?！緶?zhǔn)備工作】（10分）器械準(zhǔn)備：導(dǎo)尿包，持物鉗，無(wú)菌引流袋，消毒液，棉布及便盆?！静僮鞣椒ā浚?0分），屈髖屈膝，大腿外展及外旋，臀下墊膠布單及棉片。，解開導(dǎo)尿包外層包布。以持物鉗打開導(dǎo)尿包內(nèi)層包布，并夾取無(wú)菌鉗一把，夾棉球，用1/1000新潔爾滅浴液消毒外陰部。男性病人從尿道口開始，而后周圍皮膚，應(yīng)翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小陰唇、大陰唇、陰、大腿內(nèi)側(cè)1/臀部、肛周及肛門的順序消毒，即以尿道口為中心，由內(nèi)而外，自上而下的順序消毒。，從導(dǎo)尿包中取無(wú)菌孔巾鋪于已消毒好的外陰部。，將無(wú)菌導(dǎo)尿管末端置于彎盆中，前端涂無(wú)菌石蠟油。對(duì)女性患者，以左手拇指及示指分開小陰唇（注意以無(wú)菌紗布纏繞手指），顯露尿道口；對(duì)男性患者，以無(wú)菌紗布纏繞陰莖后，用左手無(wú)名指及中指夾持陰莖，用拇指及示指分開尿道口。右手持無(wú)菌鉗夾住導(dǎo)尿管前端輕輕插入尿道。，將導(dǎo)尿管緩慢拉出至剛好無(wú)尿液滴出時(shí)，再將導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)送入2－。，應(yīng)接取中段尿于無(wú)菌試管內(nèi)。，將導(dǎo)尿管慢慢抽出。，應(yīng)用膠布將導(dǎo)尿管妥善固定。若為氣囊導(dǎo)尿管，應(yīng)以無(wú)菌生理鹽水或注氣4－5ml將氣囊充起。 姓 名項(xiàng) 目適應(yīng)證（11點(diǎn)）20分禁忌癥（4點(diǎn)）5分準(zhǔn)備工作（4點(diǎn)）10分操作方法（8點(diǎn)）60分無(wú)菌概念1 消毒留有空白區(qū)（扣10分）2 消毒時(shí)間過短 （扣5分）3 忘戴口罩和帽子 （扣5分）4 戴手套過程及操作過程手碰到任何周圍有菌物體 （扣20分）5 鋪洞巾后上下或左右移動(dòng)洞巾（扣5分）6 抽麻藥時(shí)針尖碰到安瓿瓶口 （扣10分）7穿刺包內(nèi)任何物體觸及周圍物體再回放入穿刺包內(nèi) （扣10分）總分 導(dǎo)尿術(shù)評(píng)分表 年 月 日 考核專家：35 /