醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)療文書要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(私人版)-資料下載頁(yè)
2025-07-14 19:03本頁(yè)面
【正文】 （燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病一年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷d 診療計(jì)劃不全或不具體扣1分上級(jí)醫(yī)師查房61）主管醫(yī)生對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房。（2分）2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（1分）3)每周必須有一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房（1分）4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有診治分析（尤其首次），診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案（2分）a 對(duì)危重疑難及搶救病人的查房記錄須注明時(shí)、分，違者扣1分b ，c 副高以上查房無(wú)診治分析扣1分，d 上級(jí)醫(yī)師簽字如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣5分e 危重患者缺上級(jí)醫(yī)生查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，超扣10分f 疑難患者缺上級(jí)醫(yī)生查房、科室討論記錄，超扣10分備注：本表依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范制訂。標(biāo)準(zhǔn)總分為100分；甲級(jí)≥90分，乙級(jí)9080分，丙級(jí)80分。對(duì)病歷書寫中嚴(yán)重不 符合規(guī)范處，而本檢查未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。適用于三、二級(jí)各等級(jí)醫(yī)院，專科醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認(rèn)；與本表不一，按本表要求評(píng)。電子病歷應(yīng)符合本規(guī)范內(nèi)容。按標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分說(shuō)明評(píng)分。
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