【導(dǎo)讀】出明確診斷及相關(guān)康復(fù)評定，提出康復(fù)治療的方案和具體項目，按規(guī)定書寫病歷及康復(fù)處方。對不適宜進行本科治療的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)至相關(guān)科室。歷上寫明診斷和轉(zhuǎn)診的要求，經(jīng)本科醫(yī)師檢查認可后，按上述流程進行。（三）門診患者若中途停止治療1周以上，需經(jīng)本科醫(yī)師復(fù)查、重新制定治療方案后，診醫(yī)師復(fù)查，以決定是否繼續(xù)進行治療。效果及病情變化，及時調(diào)整治療方案，并將復(fù)查情況記入?？撇v。療程結(jié)束后及時小結(jié)，情需要調(diào)整治療計劃和措施。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。開寫醫(yī)囑、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。交接清楚，以免延誤治療或發(fā)生差錯。并應(yīng)作書面交接班記錄，交接雙方均應(yīng)簽名，以示負責(zé)。討論時由床位醫(yī)師匯報病史、治療師匯報康復(fù)治療情況及存在問題；床位醫(yī)師同

　　

【正文】 治療師詳細記錄患者的作業(yè)治療項目及治療進展。 1治療師根據(jù)患者的病情和功能幫助患者選擇恰當(dāng)?shù)淖灾呤蛊淠芡瓿勺鳂I(yè)治療的目標(biāo)。 1正確指導(dǎo)患者選擇和使用拐杖和輪椅。 1患者需用壓力衣和低溫塑板治療時，應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。 （二）各項作業(yè)治療質(zhì)控要求 增強運動能力的作業(yè)治療 （ 1）包括以下幾個方面： 1）增強上下肢肌力的作業(yè)訓(xùn)練 2)增強手部肌力的作業(yè)訓(xùn)練 3）維持關(guān)節(jié)活動度的作業(yè)治療 4）改善協(xié)調(diào)及平衡能力的作業(yè)訓(xùn)練 5）增強全身耐力的作業(yè)治療 6）眼手及上下肢協(xié)調(diào)的作業(yè)訓(xùn)練 （ 2）可選擇撿拾珠子或豆子、捏粘土或橡皮泥、和面、捏餃子、木刻、打結(jié)、編織、刺繡、插釘、彈琴、腳踏縫紉機、砂磨等 1 項或 2 項以上的作業(yè)活動來達到上述目標(biāo)。 （ 3）在作業(yè)治療師的指導(dǎo)下進行各項活動。 （ 4）木工作業(yè)時防止跌倒及木屑進入眼中，電器設(shè)備按操作常規(guī)使用。 （ 5）粘土或橡皮泥作業(yè)時間使用手套，防止粘土或橡皮泥與衣服粘合。 （ 6）認知障礙、視力低下、感覺障礙及精神障礙者禁做有電器、刀具等作業(yè)活動。 感 覺恢復(fù)的作業(yè)治療 （ 1）包括以下幾方面： 1）感覺再訓(xùn)練：讓患者判斷刺激的位置和感覺并加以訓(xùn)練。 2）感覺敏感性訓(xùn)練：讓患者觸摸不同質(zhì)地的實物，訓(xùn)練患者對物體軟硬程度的識別：刺激患者的本體感覺和平衡覺；分辨聲源等。 3)感知覺訓(xùn)練：訓(xùn)練患者定位感、方向感和空間感。 4）感覺替代練習(xí)：如利用聽、觸覺替代視覺，視覺代償保持身體的平衡等。 （ 2）治療師根據(jù)患者感覺障礙的問題，選取上述一種或二種以上的方法，對患者進行反復(fù)多次的訓(xùn)練。 （ 3）訓(xùn)練中注意安全，防止摔倒、扎傷等意外的發(fā)生。 日常生活活動能力（ ADL）的訓(xùn)練 （ 1）包括以下幾個方面： 1）床上訓(xùn)練和轉(zhuǎn)移 ①包括床上正確體位的擺放、床上翻身訓(xùn)練、臥位到坐起訓(xùn)練及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 ②偏癱患者轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，輪椅與床成 45176。左右的角度，輪椅與座廁成 3040176。的角度，以健腿為軸轉(zhuǎn)動軀干。 ③截癱患者轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，輪椅與床成直角或成 30176。角或與床平行，后二者需除去輪椅近床側(cè)扶手。 ④轉(zhuǎn)移至浴缸中時，注意安全，防止跌倒。 2）進食訓(xùn)練 3）洗漱動作訓(xùn)練 4）穿衣訓(xùn)練等 （ 2） ADL 訓(xùn)練的效果會受到記憶障礙、嚴(yán)重的感覺性失語、定向障礙、意念性失用以及焦慮等的影響。 （ 3）患者接受 ADL 康復(fù)訓(xùn)練的需求程度取決于患者的動機和對于不同獨立水平的需要。因此，訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)與患者的需求相結(jié)合，增加患者主動參與的積極性，提高療效。 （ 4）為了提高患者的獨立性，治療師還需要對環(huán)境的適應(yīng)和改造提出建議。 知覺功能訓(xùn)練的作業(yè)治療 （ 1）失認癥功能恢復(fù)訓(xùn)練 1）包括單側(cè)忽略、疾病失認、 Gerstmann 綜合征、失語、失寫等。 2）治療中以給予正面刺激為宜，可以多次反復(fù)進行并記錄每次完成的情況。 （ 2）失用癥功能恢復(fù)訓(xùn)練 1）包括結(jié)構(gòu)性失用、運動失用、穿衣失用、意念性失用等。 2）應(yīng)記錄 每次訓(xùn)練的結(jié)果，是否能順利完成以及完成的快慢程度等及時修改訓(xùn)練內(nèi)容 的難易程度，注意安全，避免燙傷或刺傷等意外的發(fā)生。 認知功能恢復(fù)的作業(yè)治療 （ 1）包括自知力、注意力、記憶力和思維障礙的恢復(fù)訓(xùn)練等。 （ 2）每次訓(xùn)練前應(yīng)根據(jù)對患者的評定及上次訓(xùn)練的反應(yīng)，制定具體訓(xùn)練計劃。預(yù)先準(zhǔn)備好訓(xùn)練用品，應(yīng)盡量減少患者視野范圍的物品，并避免雜亂擺放及不必要的物品。 （ 3）治療師充分理解患者，尊重患者人格，使患者對自身障礙有正確認識。注意正確引導(dǎo)，避免直接否定患者，以增強患者的自信心，提高訓(xùn)練欲望。 （ 4）每日可 選擇兩至三項進行訓(xùn)練，根據(jù)患者的耐受和反應(yīng)而定。 五、傳統(tǒng)康復(fù)治療質(zhì)控要求 (一 )治療者需具有中醫(yī)師資質(zhì)及針灸推拿專業(yè)資質(zhì)，其他臨床類執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行上述治療需符合護衛(wèi)中醫(yī) {2020}41 號文要求。 （二）針灸治療 要體現(xiàn)中醫(yī)辯證施治的特點。中醫(yī)師施術(shù)，在書寫首次病歷時，要有望、問、聞、切及辯證的內(nèi)容，取穴有主次，針法要明了，用灸有方法和壯數(shù)。治療要記錄取穴、針和灸的方法，以及治療反應(yīng)。使用電針，必須記錄電流量、頻率及時間。 采用一次性針具，使用后，根據(jù)防止院內(nèi)感染的要求，集中處理。如用多次使用 的針具，必須嚴(yán)格消毒；使用前要檢查，如針頭有毛糙、針身有折痕，必須棄用。 如針刺后留針，要檢查針刺前后的針具數(shù)，防止針刺結(jié)束后，有針遺留在病員的身體上。 在應(yīng)用灸法和火罐時，除了一些需發(fā)泡的治療方法外，要注意病員的皮膚反應(yīng)，防止灼傷感染。使用有煙灸法，室內(nèi)必須由排氣裝置。火罐必須使用醫(yī)用罐具，而不能使用生活用品的玻璃器皿。 （三）推拿治療 根據(jù)不同的疾病，要體現(xiàn)不同的推拿治療特點。對于運動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，要體現(xiàn)推拿被動的手法治療和主動的功法鍛煉相結(jié)合的特點；對于心腦血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病 ，在取穴、施術(shù)部位、手法等方面，要體現(xiàn)中醫(yī)辯證施治的特點。施術(shù)結(jié)束，要記錄所采用的手法、功法、以及治療反應(yīng)。 應(yīng)用膏摩，必須采用有批準(zhǔn)文號的油膏制劑和經(jīng)批準(zhǔn)的自制制劑；在病歷上，要記錄所采用的膏摩制劑的名稱和種類。應(yīng)用后，要注意是否有皮膚反應(yīng)，并及時記錄。 治療人員治療一次病員后，必須進行手消毒。 六、言語與吞咽障礙治療質(zhì)控要求 （一）治療者必須是接受過言語治療技術(shù)培訓(xùn)的康復(fù)專業(yè)人員。 （二）早期開始，病情允許則越早開始越好。但如全身狀況不佳、處于病情進展期或體力不支、意識障礙、嚴(yán)重癡呆者 不宜進行訓(xùn)練治療。 （三）訓(xùn)練室應(yīng)為獨立房間，最好有隔音設(shè)施，室內(nèi)布置要求簡潔明亮、安靜舒適，盡量避免視覺和聽覺上的干擾，注意訓(xùn)練期間限制人員出入。 （四）采用恰當(dāng)?shù)难哉Z及吞咽功能評定，并將其貫穿于整個治療過程中，根據(jù)測評結(jié)果不斷修正治療方案。 （五）言語障礙治療原則是根據(jù)構(gòu)音器官及構(gòu)音檢查的評估結(jié)果確定障礙的部位及治療順 序，然后結(jié)合其言語表現(xiàn)進行針對性治療。 （六）言語訓(xùn)練優(yōu)先選用日常用語，盡量選用患者感興趣、與職業(yè)或愛好有關(guān)的內(nèi)容，訓(xùn)練中所選內(nèi)容設(shè)計在患者成功完成率 7090%的水平上。 （七 ）訓(xùn)練原則上以一對一為主，有利于制定有針對性的治療方案。也可進行集體訓(xùn)練，能增加患者信心和興趣，改善由于言語障礙所致的心理或情緒等問題。 （八）治療師訓(xùn)練前后要洗手，訓(xùn)練物品要定期消毒，直接接觸患者口腔或皮膚的檢查和訓(xùn)練物品盡量使用一次性醫(yī)療用品，重復(fù)使用的物品必需消毒處理。 （九）吞咽障礙治療應(yīng)先進行篩選，必要時進一步進行影像學(xué)檢查，明確障礙部位，以此確定有針對的治療方案。 （十）治療量應(yīng)因人而異，先易后難。一般治療時間為 20 分鐘 /次，治療過程中要注意觀察患者是否出現(xiàn)異常反應(yīng)和疲勞表情，不可勉強訓(xùn)練， 必要時可縮短治療時間。 （十一）正確選擇食物避免吸入和咽塞。 （十二）注意患者心理治療，應(yīng)多與患者交流，充分理解尊重患者，注意正面引導(dǎo)，避免直接否定，給予適當(dāng)?shù)墓膭钆c表揚，以取得患者更好的合作，提高訓(xùn)練欲望，讓患者對自身障礙有正確的認識。 （十三）與患者家屬及時交流溝通并提供指導(dǎo)，協(xié)助患者重視自我訓(xùn)練，并完成針對患者情況所制定的家庭訓(xùn)練計劃，有效強化訓(xùn)練內(nèi)容。 （十四）確保交流手段。尤其對于部分重度交流障礙者，可采用交流板輔助系統(tǒng)，通過簡單的圖片或文字解決患者的日常溝通交流問題。 七、心理康復(fù)治療 質(zhì)控要求 （一）治療者須具有衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，且通過國家或上海市有關(guān)行政部門指定的專業(yè)培訓(xùn)，并獲得心理咨詢師或心理治療師資格證書。 （二）具備單獨的心理治療專用室。 （三）建立心理治療工作的管理制度。 （四）建立求詢者的登記制度。 （五）建立求詢者資料的保密制度。 （六）做好告知制度，包括初診告知、診療告知、心理測評告知等。 （七）對初診求詢者需精神藥物治療的，應(yīng)作相應(yīng)的體驗和實驗室檢查。 （八）治療師必須真正做到以下批評、不包辦代替和中立的態(tài)度對待患者。 （九）對患者要真誠地理解、尊重 和認同，得到患者信任，與患者建立一種具有治療意義的親密關(guān)系。 （十）心理治療每次一般不少于 40 分鐘。 八、康復(fù)工程治療質(zhì)控要求 （一）開展此項工作應(yīng)至少擁有一名取得假肢或矯形器制作師執(zhí)業(yè)資格證書的專業(yè)技術(shù)人員，尚無上述專業(yè)人員的可暫由經(jīng)過培訓(xùn)的或有一定工作經(jīng)驗的康復(fù)治療師代替。 （二）康復(fù)工程室應(yīng)有制作假肢、矯形器必備的專用設(shè)備。 （三）對患者功能障礙部位作出功能評定。 （四）依據(jù)評定在與患者及家屬充分溝通下制定個體的矯形器或支具的康復(fù)工程治療方案，處方中除一般項目外須寫明診斷，康復(fù)工程用具品 種、規(guī)格要求等內(nèi)容。 （五）明確患者在進行此類康復(fù)工程治療中的注意事項。 （六）由專業(yè)人員根據(jù)康復(fù)醫(yī)師的治療方案，和患者功能障礙的部位與程度，設(shè)計制作和安裝相應(yīng)的假肢、矯形器和支具、壓力衣等，并指導(dǎo)患者正確使用、修改和維修。 （七）強調(diào)安裝矯形器或支具前、后應(yīng)要求患者積極作相應(yīng)的運動療法。 （八）此康復(fù)工作產(chǎn)品應(yīng)在《中國傷殘人員專門用品目錄》范圍內(nèi)。 （九）做好康復(fù)工程產(chǎn)品使用的隨訪工作，必要時提出修改意見。 第六章 國家、部委及本市相關(guān)文件目錄 （ 一）中華人民共和國殘疾人保障法（ 1990 年 12月 28 日第十一屆全國人大常委第二次會議修訂）； （二）《關(guān)于進一步加強殘疾人康復(fù)工作的意見》（國辦發(fā) [2020]41 號）； （三）《關(guān)于下發(fā)第一批上海市醫(yī)療機構(gòu)臨床診療科目設(shè)置準(zhǔn)入基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（滬衛(wèi)醫(yī)政 [2020]119 號）的附件 4：上海市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置準(zhǔn)入基本標(biāo)準(zhǔn)（試行），附件 5：上海市一級及以下醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置準(zhǔn)入基本標(biāo)準(zhǔn)； （四）《殘疾人康復(fù)及輔助器具配發(fā)政策》（滬殘聯(lián) {2020}57 號）； （五）《中共中央 國 務(wù)院關(guān)于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》（中發(fā) {2020}7 號）； （六）《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā) {2020}6 號）； （七）病歷書寫基本規(guī)范（ 2020 年 1 月 22 日，衛(wèi)醫(yī)政發(fā) {2020}11 號）； (八 )《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā) {2020}80 號； （九）《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) {2020}31 號），（注：《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā) [1996]第 13 號已廢除）； （十）《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行） 》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) {2020}47 號）； （十一）《 20202020 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才發(fā)展規(guī)劃》（康復(fù)治療師）（衛(wèi)人發(fā) {2020}15 號）； （十二）操作規(guī)范主要參考書 《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司主編，華夏出版社， 1998。 《物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)科常規(guī)》，上海市醫(yī)療護理常規(guī)。 1999。 《臨床技術(shù)操作規(guī)范》，物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會主編，人民軍醫(yī)出版社，2020。 《康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》，衛(wèi)生部醫(yī)政司， 2020。