【正文】 專業(yè)承包單位　項目負責人　施工執(zhí)行標準及編號：　驗 收 部 位　搭設高度　m材質(zhì)型號　序號檢查項目檢 查 內(nèi) 容 與 要 求驗 收 結(jié) 果四荷載 腳手架荷載不得超過設計規(guī)定　五其他　　驗 收 結(jié) 論　驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總 承 包 單 位專業(yè)承包單位監(jiān) 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):　　　 項目技術(shù)負責人(簽名): 項目技術(shù)負責人(簽名):　　 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名): （項目章）（項目章） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份。AQ35 混凝土模板工程驗收表工程名稱總承包單位項目負責人　專業(yè)承包單位項目負責人　施工執(zhí)行標準及編號　驗收部位安裝日期　立柱材料和規(guī)格　模板材料和規(guī)格　層 高　m序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一安全施工方案 搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10kN/㎡及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的，搭設前必須編制專項方案，審批手續(xù)完備　 搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上；施工總荷載15kN/㎡及以上；集中線荷載20kN/m及以上須有專家論證報告，審批手續(xù)完備　 根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對性的安全技術(shù)措施　二立柱、水平拉桿與剪刀撐 梁和板的立柱，其縱橫向間距應相等或成倍數(shù)　 鋼管立柱底部應設墊木和底座，頂部應設可調(diào)之托，U 形支托與楞梁兩側(cè)間如有間隙，必須楔緊，其螺桿伸出鋼管頂部不得大于200mm,螺桿外徑與立柱鋼管內(nèi)徑的間隙不得大于3mm，安裝時應保證上下同心　 在立柱底距地面200mm高處,沿縱橫水平方向應按縱下橫上的程序設掃地桿?？烧{(diào)支托底部的立柱頂端應沿縱橫向設置一道水平拉桿。掃地桿與頂部水平拉桿之間的間距，在滿足模板設計所確定的水平拉桿步距要求條件下，進行平均分配確定步距后，在每一步距處縱橫向應各設一道水平拉桿；當層高在8～20m時，在最頂步距兩水平拉桿中間應加設一道水平拉桿，當層高大于20m時，在最頂兩步距水平拉桿中間應分別增加一道水平拉桿。所有水平拉桿的端部均應與四周建筑物頂緊頂牢。無處可頂時，應在水平拉 桿端部和中部沿豎向設置連續(xù)式剪刀撐　木立柱的掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應采用400mm*50mm木條或25*80的木板條與木立柱釘牢。鋼管立柱的掃地桿、水平拉桿、剪力撐用扣件與鋼筋立柱扣牢。木掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應采用搭接，并應采用鐵釘釘牢。鋼管掃地桿、水平拉桿應采用對接，剪刀撐應采用搭接，搭接長度不得小于500mm，并應采用2個旋轉(zhuǎn)扣件分別在離桿端不小100mm處進行固定　 鋼管規(guī)格、間距、扣件應符合設計要求。每根立柱底部應 設置底座及墊板，墊板厚度不得小于50mm　 鋼管支架立柱間距、掃地桿、水平拉桿、剪刀撐的設置應 符合方案及《建筑施工模板安全技術(shù)規(guī)范》JGJ 162—2008 。當立柱底部不在同一高度時，高處的 縱向掃地桿應向低處延長不少于2跨，高低差不得大于1m 混凝土模板工程驗收表(續(xù)表)序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗 收 結(jié) 果二立柱、水平拉桿與剪刀撐 立柱接長嚴禁搭接，必須采用對接扣件連接，相鄰兩立柱的對接接頭不得在同步內(nèi)，且對接接頭沿豎向錯開的距離不宜小于500mm，各接頭中心距主節(jié)點不宜大于步距的1/3　 嚴禁將上段的鋼管立柱與下段鋼管立柱錯開固定在水平拉桿上　滿堂模板和模板支架立柱，在外側(cè)周圈應設由下至上的豎向連續(xù)式剪刀撐；中間在縱橫向應每隔10m左右設由下至上的豎向連續(xù)式剪刀撐，其寬度宜為4~6m，并在剪刀撐部位的頂部、掃地桿處設置水平剪刀撐且底端應與地面頂緊，夾角宜為45186。~60186。當建筑層高在8~20m時，除應滿足上述規(guī)定外，還應在縱橫向相鄰的兩豎向連續(xù)式剪刀撐之間增加之字斜撐，在有水平剪刀的部位，應在每個剪刀撐中間處增加一道水平剪刀撐。當建筑層高超過20m時，在滿足以上規(guī)定的基礎(chǔ)上，應將所有之字斜撐全部改為連續(xù)式剪刀撐?！?當支架立柱高度超過5m時，應在立柱周圈外側(cè)和中間有結(jié)構(gòu)柱的部位，按水平間距6～9m,豎向間距2～3m,與建筑結(jié)構(gòu)設置一個固結(jié)點　三作業(yè)環(huán)境 模板及其支架在安裝過程中，必須設置有效防傾覆的臨時固定設施　 高支模施工現(xiàn)場應搭設工作梯、作業(yè)人員不得爬支模上下　 高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護　 作業(yè)面臨邊防護及孔洞封嚴措施應到位　 垂直交叉作業(yè)上下應有隔離防護措施　四其他　　驗收結(jié)論驗收日期: 年 月 日 參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān) 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):　　　 項目技術(shù)負責人(簽名): 項目技術(shù)負責人(簽名):　　 總監(jiān)理工程師(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名):　?。椖空拢?項目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份AQ36 基坑支護、開挖及降水工程驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人施工執(zhí)行標準及編號：　序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一資料部分 開挖深度超過3m(含3m)或雖未超過3m但現(xiàn)場地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復雜的基坑（槽）的土方開挖、 支護、降水工程施工前必須編制專項方案；當開 挖深度超過5m(含5m)或雖未超過5m但現(xiàn)場地質(zhì)條 件和周邊環(huán)境較復雜時還須有專家論證報告，審 批手續(xù)完備　 施工前建設單位必須提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)詳細的地上（下）管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料, 施工單位應采取有效保護措施　二基坑工程監(jiān) 測 開挖深度超過5m(含5m)或雖未超過5m但現(xiàn)場地質(zhì)條件和周邊環(huán)境較復雜的基坑工程以及其他需要監(jiān)測的基坑工程應實施第三方基坑工程監(jiān)測　三坑邊荷載 堆土、機具設備、臨時設施等荷載與坑邊距離要大于設計規(guī)定；出土口等部位必須有加固措施　四臨邊防護及降排水 防護欄桿應由上下兩道鋼管橫桿及鋼管欄桿柱組成, 欄桿下邊設置高度不低于18㎝的擋腳板，擋腳板下邊距離地面的孔隙不應大于10㎜。夜間應設紅色標志燈。施工期間必須有良好的降排水措施,降水時要有防止臨近建筑物沉降措施　基坑支護、開挖及降水工程驗收表（續(xù)表）序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果五支護結(jié)構(gòu) 支護結(jié)構(gòu)施工及使用的原材料及半成品應遵照有關(guān)施工驗收標準進行檢驗　 對基坑側(cè)壁安全等級為一級或?qū)?gòu)件質(zhì)量有懷疑的安全等級為二級和三級的支護結(jié)構(gòu)應進行質(zhì)量檢測　 支護結(jié)構(gòu)檢測、驗收試驗等　六其他　　驗收結(jié)論　驗收日期: 年 月 日參加驗收人員設計單位勘察單位監(jiān)測單位項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):總 承 包 單 位專業(yè)承包單位監(jiān) 理 單 位專項方案編制人(簽名):專項方案編制人(簽名):專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):項目技術(shù)負責人(簽名):項目技術(shù)負責人(簽名):項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):總監(jiān)理工程師(簽名):（項目章）（項目章） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份。AQ37 臨邊洞口防護驗收表工程名稱總承包單位項目負責人　專業(yè)承包單位項目負責人　形象進度防護責任人　序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一資料 有預防高處墜落事故的專項施工方案，做到防護規(guī)范化、標準化、工具化　二洞口防護 電梯井口必須設防護欄桿或固定柵門　 電梯井內(nèi)應每隔兩層并最多隔10m設一道安全平網(wǎng)　 ～25cm的洞口必須用堅實的蓋板履蓋，蓋板不能挪動　 邊長25～50cm的洞口，用竹木等蓋板，蓋住洞口。蓋板須能保持四周擱置均衡，并有固定其位置的措施　 邊長為50～150cm的洞口，必須設置以扣件扣接鋼管而成的網(wǎng)格， 并在其上滿鋪竹笆或腳手板，網(wǎng)格間距≤20cm　 邊長為150cm以上的洞口，四周設防護欄桿，洞口下張設安全平網(wǎng)　三臨邊防護 防護欄桿應由上下兩道橫桿及欄桿柱組成，～，～　 基坑周邊固定時，鋼管插入地面50～70cm，鋼管離邊口距離大于50cm　 在混凝土樓面、屋面或墻面固定時，可用預埋件與鋼管或鋼筋焊牢　 采用木、竹攔桿時可在預埋件上焊接30cm長的L505角鋼,上下各鉆一孔用10mm螺栓與竹、木桿件栓牢　 欄桿必須自上而下用安全立網(wǎng)封閉或欄桿下邊設置18cm擋腳板　 欄桿柱的固定及其橫桿的連接，在桿件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力　四其他　　驗收結(jié)論　驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位專項方案編制人(簽名):專項方案編制人(簽名):專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):項目技術(shù)負責人(簽名):項目技術(shù)負責人(簽名):總監(jiān)理工程師(簽名):項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):（項目章）（項目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份。AQ38 人工挖孔樁防護驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人樁號施工進度序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一資料 編制專項方案，開挖深度超過16m的，須有專家論 證報告，并按規(guī)定報有關(guān)部門審批　 氣體測試記錄　 潛水泵維修保養(yǎng)及絕緣檢測記錄　 安全操作規(guī)程及安全技術(shù)交底　二井孔周邊防護 第一護壁高出地面25cm及以上　 井孔周邊有防護欄桿并符合要求　 成孔后有蓋孔板　三井內(nèi)防護 井內(nèi)有半圓平板（網(wǎng)）防護　 井內(nèi)有上下梯　 上下聯(lián)絡信號明確　四送風 送風管、設備數(shù)量滿足并性能完好　 風管材質(zhì)符合要求不破損　 施工過程堅持送風　五護壁 及時澆筑護壁混凝土　 護壁拆模應經(jīng)工程技術(shù)人員同意　六井內(nèi)作業(yè) 井內(nèi)作業(yè)，井上有人監(jiān)護　 井內(nèi)作業(yè)人員必須戴安全帽，系安全帶或安全繩　 井內(nèi)抽水，作業(yè)人員必須上井　人工挖孔樁防護驗收表(續(xù)表)序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果八氣體測試與急救 配備合格有效的氣體檢測儀器及活體檢測　 有經(jīng)培訓急救人員及器具（帶氧氣的防毒面具等）　九現(xiàn)場照明 井孔內(nèi)使用12V安全電壓照明　 井孔內(nèi)照明亮度滿足要求　 井孔內(nèi)使用防水電纜和防水燈泡。電線無老化或絕緣損壞并綁在絕緣子上　十電箱 配電系統(tǒng)符合規(guī)范要求,漏電保護器動作電流≤15mA　 電箱配置正確　十一施工機具 施工機具性能完好，并有可靠的保護接零　 傳動部位有防護并符合要求　 安裝符合規(guī)范要求　十二其他　　驗收結(jié)論　驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):　　　 項目技術(shù)負責人(簽名): 項目技術(shù)負責人(簽名):　　 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名): ?。椖空拢。椖空拢┱f明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份。AQ39 施工現(xiàn)場臨時用電驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業(yè)承包單位項目負責人施工執(zhí)行標準及編號：序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一資料 電工持省級以上建設主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書　 施工現(xiàn)場臨時用電設備在5臺及以上或設備總?cè)萘吭?0kW及以上者, 應編制用電組織設計　 臨時用電組織設計及變更時，必須履行“編制、審核、批準”程序, 由電氣工程技術(shù)人員組織編制，經(jīng)相關(guān)部門審核及具有法人資格企業(yè)的技術(shù)負責人批準后實施。變更用電組織設計時應補充有關(guān)圖紙資料　二外電防護與配電線路 不得在外電架空線路正下方施工、搭設作業(yè)棚、建造生活設施或堆放構(gòu)件、架具、材料及其他雜物　 工程周邊（含腳手架具）、機動車道、起重機、現(xiàn)場開