【導(dǎo)讀】四建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督告知書。八施工單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表。十三建設(shè)工程施工局部停工整改通知書。十四建設(shè)工程施工復(fù)工申請報告書。十七行政處罰記錄表。十八建設(shè)工程安全事故快報表。第2、3、9項(xiàng)應(yīng)提供原件備核。內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日。稱并對申報材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。2施工中標(biāo)通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。7危險性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施。8工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案。10安全文明施工措施費(fèi)支付計劃或憑證。法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證。序號審查內(nèi)容審查意見。專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在。5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計，專項(xiàng)

　　

【正文】 監(jiān)督備案號： 編 號： （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）： 根據(jù)貴單位 年 月 日簽發(fā)的 號《建設(shè)工程施工 局部 停工整改通知書》的要求，我單位立即組織了整改，現(xiàn)已將 工程存在的重大安全隱患整改完畢（詳情請見整改完成報告）。特此報告，申請復(fù)工。 整改情況簡述： 。 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（蓋章）： 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位意見： 監(jiān)理單位（蓋章）： 年 月 日 建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位（蓋章）： 年 月 日 附：整改完成報告。 注： “整改情況簡述”：應(yīng)針對《整改通知書》提出的問題，逐條寫出對應(yīng)的整改措施； 涉及安全生產(chǎn)行為內(nèi)容的，由責(zé)任單位提供相關(guān)資料的原件或復(fù)印件加蓋法人章； 建設(shè)單位、監(jiān)理單位對施工單位的整改情況進(jìn)行監(jiān)督，并對整改情況進(jìn)行蓋章確認(rèn)。 十四 建設(shè)工程施工復(fù)工申請報告書 36 建設(shè)工程施工復(fù)工通知書 監(jiān)督備案號： 編 號： ： 你單位 年 月 日報送的 工程《建設(shè)工程施工復(fù)工申請報告書》收悉，經(jīng) 年 月 日檢查后，現(xiàn)提出如下復(fù)工意見： 。 同意復(fù)工。 簽 發(fā) 人： （安監(jiān)機(jī)構(gòu)公章） 年 月 日 建設(shè)單位簽收人： 電話： 監(jiān)理單位簽收人： 電話： 施工單位簽收人： 電話： 年 月 日 注： 本通知一 式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。 十五 建設(shè)工程施工復(fù)工通知書 37 建設(shè)工程施工階段安全自檢評定表 監(jiān)督備案號： 工程名稱 建設(shè)單位 施工單位 監(jiān)理單位 項(xiàng)目經(jīng)理 安 全 員 評定日期 結(jié)構(gòu)層次 建筑面積 (m2) 工程造價 (萬元 ) 形象進(jìn)度 階段安全自檢評定情況 工程安全生產(chǎn)自我評定（可附頁）： 評定負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 施工單位意見： 項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日 監(jiān)理單位意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 注： 安全自檢按《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（ JGJ5999）評定，評價表附后； 本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位按《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》對自檢情況提出合理意見； 本表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、 施工單位各一份。 十六 建設(shè)工程施工階段安全自檢評定表 38 行政處罰記錄表 監(jiān)督備案號： 工程名稱 建設(shè)單位 施工單位 監(jiān)理單位 項(xiàng)目經(jīng)理 總監(jiān)理工程師 不良記錄描述： 注：附相關(guān)處罰文書、通報等復(fù)印件。 十 七 行政處罰記錄表 39 建設(shè)工程安全事故快報表 施工安全 質(zhì)量安全 填報單位：（蓋章） 報告日期： 事 故 基 本 信 息 序號 事故發(fā)生時間 天氣氣候 事故發(fā)生地點(diǎn) 發(fā)生地域類型 發(fā)生區(qū)域 類型 事故發(fā)生部位 事 故 類 型 事故簡要經(jīng)過 原因初步分析 工 程 概 況 工程名稱 工程類別 工程專業(yè) 工程規(guī)模 （平方米 /延米） 工程造價 (萬元 ) 結(jié)構(gòu)類型 形象進(jìn)度 工程性質(zhì) 投資主體 本工程第幾次 事 故 承包形式 開工日期 計劃竣工日期 基本建設(shè)程序 履行概況 立項(xiàng) 用地許可證 規(guī)劃許可證 施工許可證 招標(biāo)投標(biāo) 施工圖審查 質(zhì)量監(jiān)督 安全監(jiān)督 負(fù)責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管 單位 建設(shè)單位 資質(zhì)證書編號 資質(zhì)等級 十 八 建設(shè)工程安全事故快報表 40 勘察單位 資質(zhì)證書編號 資質(zhì)等級 設(shè)計單位 資質(zhì)證書編號 資質(zhì)等級 監(jiān)理單位 資質(zhì)證書編號 資質(zhì)等級 監(jiān)理總監(jiān)姓名 注冊證書編號 資質(zhì)等級 施工總承包單位 名 稱 資質(zhì)等級 企業(yè)性質(zhì) 資質(zhì)證書編號 安全生產(chǎn)許可證編號 法定代表人 安全考核合格證編號 項(xiàng)目經(jīng)理姓名 安全考核合格證編號 專職安全人員 安全考核合格證編號 本年度第幾次 事 故 企業(yè)注冊地 專業(yè)施工分包單位 名 稱 資質(zhì)等級 企業(yè)性質(zhì) 資質(zhì)證書編號 安全生產(chǎn)許可證編號 法定代表人 安全考核合格證編號 項(xiàng)目經(jīng)理姓名 安全考核合格證編號 專職安全人員 安全考核合格證編號 本年度第幾次 事 故 企業(yè)注冊地 勞務(wù)承包 名 稱 資質(zhì)等級 企業(yè)性質(zhì) 資質(zhì)證書編號 安全生產(chǎn)許可證編號 法定代表人 安全考核合格證編號 項(xiàng)目經(jīng)理姓名 安全考核合格證編號 41 專職安全人員 安全考核合格證編號 本年度第幾次 事 故 企業(yè)注冊地 事故傷亡人員情況 死亡人員數(shù)量 (人 ) 重傷人員數(shù)量 (人 ) 總?cè)藬?shù) 職工人數(shù) 非職工人數(shù) 總?cè)藬?shù) 職工人數(shù) 非職工人數(shù) 填報人簽章： 單位負(fù)責(zé)人簽章： 施工傷亡人員情況 姓名 性別 年齡 工種 用工形式 文化程度 從業(yè)時間 承包形式 傷亡情況 填報人簽章： 單位負(fù)責(zé)人簽章： 42 建設(shè)工程安全監(jiān)督報告 工程名稱： 建設(shè) 單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 報告 時間： 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制 十 九 建設(shè)工程安全監(jiān)督報告 43 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況 工程名稱 工程類型 監(jiān)督備案號 結(jié)構(gòu)層次 施工許可證號 建筑面積 m2 工 程造價 萬元 開竣工日期 竣工驗(yàn)收日期 安全文明 施工目標(biāo) 單 位 名 稱 資質(zhì)等級 法定代表人 建設(shè)單位 勘察單位 設(shè)計單位 監(jiān)理單位 施工單位 檢測單位 備 注 實(shí)施安全監(jiān)督起止時間： 年 月 日至 年 月 日 注：工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。 44 建設(shè)工程安全監(jiān)督概況 （主要填寫 施工現(xiàn)場安全生產(chǎn) 管理制度 建立情況 、 施工現(xiàn)場安全管理機(jī)構(gòu) ,管理人員情況 、 歷次安全 監(jiān)督抽查情況 、 施工過程 中 出現(xiàn)的安全問題整改情況 、 安全臺帳情況 、安全階段和竣工 自我評價 情況 、 有無傷亡事故情況、有無安全不良行為記錄 等） 45 評語： 監(jiān)督負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 竣工安全評估結(jié)論： □ 好 □較好 □一般 □差 監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）： 安 監(jiān) 機(jī) 構(gòu)（公章）： 年 月 日 46 需要保存的其它文件、資料匯總表 監(jiān)督備案號： 序號 名 稱 頁數(shù) 備 注 二十 其它資料