【導讀】四建設工程安全生產監(jiān)督告知書。八施工單位安全生產行為監(jiān)督檢查表。十三建設工程施工局部停工整改通知書。十四建設工程施工復工申請報告書。十七行政處罰記錄表。十八建設工程安全事故快報表。第2、3、9項應提供原件備核。內辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日。稱并對申報材料的真實性負責。性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。2施工中標通知書、施工合同、企業(yè)安全生產許可證。7危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施。8工程項目安全生產事故應急救援預案。10安全文明施工措施費支付計劃或憑證。法定代表人組織機構代碼證。序號審查內容審查意見。專職安全生產管理人員是否取得安全生產考核合格證書，并在。5是否按規(guī)定編制了施工組織設計，專項

　　

【正文】 監(jiān)督備案號： 編 號： （安監(jiān)機構）： 根據(jù)貴單位 年 月 日簽發(fā)的 號《建設工程施工 局部 停工整改通知書》的要求，我單位立即組織了整改，現(xiàn)已將 工程存在的重大安全隱患整改完畢（詳情請見整改完成報告）。特此報告，申請復工。 整改情況簡述： 。 項目經理（簽字）： 施工單位（蓋章）： 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位意見： 監(jiān)理單位（蓋章）： 年 月 日 建設單位意見： 建設單位（蓋章）： 年 月 日 附：整改完成報告。 注： “整改情況簡述”：應針對《整改通知書》提出的問題，逐條寫出對應的整改措施； 涉及安全生產行為內容的，由責任單位提供相關資料的原件或復印件加蓋法人章； 建設單位、監(jiān)理單位對施工單位的整改情況進行監(jiān)督，并對整改情況進行蓋章確認。 十四 建設工程施工復工申請報告書 36 建設工程施工復工通知書 監(jiān)督備案號： 編 號： ： 你單位 年 月 日報送的 工程《建設工程施工復工申請報告書》收悉，經 年 月 日檢查后，現(xiàn)提出如下復工意見： 。 同意復工。 簽 發(fā) 人： （安監(jiān)機構公章） 年 月 日 建設單位簽收人： 電話： 監(jiān)理單位簽收人： 電話： 施工單位簽收人： 電話： 年 月 日 注： 本通知一 式四份，安監(jiān)機構、建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。 十五 建設工程施工復工通知書 37 建設工程施工階段安全自檢評定表 監(jiān)督備案號： 工程名稱 建設單位 施工單位 監(jiān)理單位 項目經理 安 全 員 評定日期 結構層次 建筑面積 (m2) 工程造價 (萬元 ) 形象進度 階段安全自檢評定情況 工程安全生產自我評定（可附頁）： 評定負責人（簽字）： 年 月 日 施工單位意見： 項目經理： 年 月 日 監(jiān)理單位意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 注： 安全自檢按《建筑施工安全檢查標準》（ JGJ5999）評定，評價表附后； 本表由施工單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位按《建筑施工安全檢查標準》對自檢情況提出合理意見； 本表一式四份，安監(jiān)機構、建設單位、監(jiān)理單位、 施工單位各一份。 十六 建設工程施工階段安全自檢評定表 38 行政處罰記錄表 監(jiān)督備案號： 工程名稱 建設單位 施工單位 監(jiān)理單位 項目經理 總監(jiān)理工程師 不良記錄描述： 注：附相關處罰文書、通報等復印件。 十 七 行政處罰記錄表 39 建設工程安全事故快報表 施工安全 質量安全 填報單位：（蓋章） 報告日期： 事 故 基 本 信 息 序號 事故發(fā)生時間 天氣氣候 事故發(fā)生地點 發(fā)生地域類型 發(fā)生區(qū)域 類型 事故發(fā)生部位 事 故 類 型 事故簡要經過 原因初步分析 工 程 概 況 工程名稱 工程類別 工程專業(yè) 工程規(guī)模 （平方米 /延米） 工程造價 (萬元 ) 結構類型 形象進度 工程性質 投資主體 本工程第幾次 事 故 承包形式 開工日期 計劃竣工日期 基本建設程序 履行概況 立項 用地許可證 規(guī)劃許可證 施工許可證 招標投標 施工圖審查 質量監(jiān)督 安全監(jiān)督 負責該工程安全生產監(jiān)管 單位 建設單位 資質證書編號 資質等級 十 八 建設工程安全事故快報表 40 勘察單位 資質證書編號 資質等級 設計單位 資質證書編號 資質等級 監(jiān)理單位 資質證書編號 資質等級 監(jiān)理總監(jiān)姓名 注冊證書編號 資質等級 施工總承包單位 名 稱 資質等級 企業(yè)性質 資質證書編號 安全生產許可證編號 法定代表人 安全考核合格證編號 項目經理姓名 安全考核合格證編號 專職安全人員 安全考核合格證編號 本年度第幾次 事 故 企業(yè)注冊地 專業(yè)施工分包單位 名 稱 資質等級 企業(yè)性質 資質證書編號 安全生產許可證編號 法定代表人 安全考核合格證編號 項目經理姓名 安全考核合格證編號 專職安全人員 安全考核合格證編號 本年度第幾次 事 故 企業(yè)注冊地 勞務承包 名 稱 資質等級 企業(yè)性質 資質證書編號 安全生產許可證編號 法定代表人 安全考核合格證編號 項目經理姓名 安全考核合格證編號 41 專職安全人員 安全考核合格證編號 本年度第幾次 事 故 企業(yè)注冊地 事故傷亡人員情況 死亡人員數(shù)量 (人 ) 重傷人員數(shù)量 (人 ) 總人數(shù) 職工人數(shù) 非職工人數(shù) 總人數(shù) 職工人數(shù) 非職工人數(shù) 填報人簽章： 單位負責人簽章： 施工傷亡人員情況 姓名 性別 年齡 工種 用工形式 文化程度 從業(yè)時間 承包形式 傷亡情況 填報人簽章： 單位負責人簽章： 42 建設工程安全監(jiān)督報告 工程名稱： 建設 單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 報告 時間： 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制 十 九 建設工程安全監(jiān)督報告 43 工程概況及建設各方責任主體基本情況 工程名稱 工程類型 監(jiān)督備案號 結構層次 施工許可證號 建筑面積 m2 工 程造價 萬元 開竣工日期 竣工驗收日期 安全文明 施工目標 單 位 名 稱 資質等級 法定代表人 建設單位 勘察單位 設計單位 監(jiān)理單位 施工單位 檢測單位 備 注 實施安全監(jiān)督起止時間： 年 月 日至 年 月 日 注：工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎設施和其它工程。 44 建設工程安全監(jiān)督概況 （主要填寫 施工現(xiàn)場安全生產 管理制度 建立情況 、 施工現(xiàn)場安全管理機構 ,管理人員情況 、 歷次安全 監(jiān)督抽查情況 、 施工過程 中 出現(xiàn)的安全問題整改情況 、 安全臺帳情況 、安全階段和竣工 自我評價 情況 、 有無傷亡事故情況、有無安全不良行為記錄 等） 45 評語： 監(jiān)督負責人（簽字）： 年 月 日 竣工安全評估結論： □ 好 □較好 □一般 □差 監(jiān)督機構負責人（簽字）： 安 監(jiān) 機 構（公章）： 年 月 日 46 需要保存的其它文件、資料匯總表 監(jiān)督備案號： 序號 名 稱 頁數(shù) 備 注 二十 其它資料