【正文】 ： 你單位建設的 項目，根據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》、《建筑工程施工許可證管理辦法》、《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導則》和有關(guān)規(guī)定，準予辦理安全監(jiān)督備案手續(xù)。 序號 申報資料 證書（合同）號 1 建設工程開工安全生產(chǎn)條件審查表 2 施工中標通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證 3 項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識考核合格證書 4 施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡及安全技術(shù)措施 5 施工現(xiàn)場平面布置圖 6 施工現(xiàn) 場周邊環(huán)境和地下設施情況交底表 7 危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施 8 工程項目安全生產(chǎn)事故應急救援預案 9 保險繳納憑證 10 安全文明施工措施費支付計劃或憑證 11 其它規(guī)定需要的文件 聯(lián) 系 人 ： 薛振國 建設單位（蓋章）： 聯(lián)系電話： 15852143391 年 月 日 4 12 工程概況及建設各方責任主體基本情況 工 程 概 況 工程名稱 銅山新華書店營業(yè)樓接建 工程地點 銅山縣委黨校對面 安全文明 施工目標 合同開工日期 合同竣工日期 工程類型 土建 結(jié)構(gòu) /層次 框架 /3 層 建筑面積 1280m2 工程造價 萬元 建 設 單 位 名 稱 銅山新華書店新區(qū)部 地 址 銅山縣委黨校對面 法定代表人 組織機構(gòu) 代碼證 項目負責人 聯(lián)系電話 現(xiàn)場負責人 李偉 聯(lián)系電話 15996999808 監(jiān) 理 單 位 名 稱 徐州方圓工程建設監(jiān)理公 司 地 址 徐州 資質(zhì)等級 乙級 資質(zhì)證書號 法定代表人 仝炳炎 組織機構(gòu) 代碼證 項目 總監(jiān) 姓 名 仝炳炎 聯(lián)系電話 資格證書號 總監(jiān) 代表 姓 名 聯(lián)系電話 資格證書號 5 監(jiān) 理 單 位 監(jiān) 理 工程師 姓 名 許菁 姓 名 杜茂松 資格證書號 資格證書號 監(jiān) 理 工程師 姓 名 侯英 姓 名 資格證書號 資格證書號 監(jiān) 理 工程師 姓 名 姓 名 資格證書號 資格證書號 施 工 總 承 包 單 位 名 稱 江蘇明仕建筑工程有限公司 地 址 徐州市九里區(qū)蘇山村 組織機構(gòu)代碼證 安全生產(chǎn) 許可證編號 （蘇） JZ 許證字（ 2020） 0302361 資質(zhì)證書號 A2020032030011 資質(zhì)等級 房屋建筑工程施工總 承包貳級 法定代表人 或 委托負責人 呂士明 安全考核證號 企業(yè)技術(shù)負責人 薛振國 安全考核證號 企業(yè)分管安全負責人 安全考核證號 項目經(jīng)理 姓 名 薛振國 聯(lián)系電 話 15852143391 資格等級 及證書號 二級建造師 0002271 安全考核證號 項目技術(shù)負責人 安全考核證號 安 全 員 安全考核證號 安 全 員 安全考核證號 安 全 員 安全考核證號 安 全 員 安全考核證號 6 專 業(yè) 承 包 單 位 名 稱 地 址 組織機構(gòu)代碼證 安全生產(chǎn) 許可證編號 資質(zhì)證書號 資質(zhì)等級 法定代表人 或 委托負責人 安全考核證號 單位技術(shù)負責人 安全考核證號 單位 分管安全負責人 安全考核證號 項目經(jīng)理 姓 名 聯(lián)系電話 資格等級 及證書號 安全考核證號 項目技術(shù)負責人 安全考核證號 安 全 員 安全考核證號 安 全 員 安全考核證號 安 全 員 安全考核證號 勞 務 分 包 單 位 名 稱 地 址 組織機構(gòu)代碼證 安全生產(chǎn) 許可證編號 資質(zhì)證書號 資質(zhì)等級 法定代表人 或 委托負責人 安全考核證號 單位分管安全負責人 安全考核證號 安 全 員 安全 考核證號 安 全 員 安全考核證號 安 全 員 安全考核證號 7 擬 進場 的大型機械設備情況： 序號 設備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量 1 塔吊 1 2 3 我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。 安監(jiān)機構(gòu)審查建設單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的 5 日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起 5 日內(nèi)退回備案資料并說明理由。 專職安全生產(chǎn)管理人員的配備 按照 建質(zhì) 〔 2020〕 91 號文件要求 填寫 。 3 施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況 4 是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書 5 是否按規(guī)定編制了施工組織設計， 專項方案是否有計劃 6 安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證 7 擬進入施工現(xiàn)場的機械設備情況及布置方案 8 施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標牌”等設置情況 9 施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時設施等是否符合規(guī)定要求 10 是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應急救援預案 11 其它事項 審查結(jié)論： 項目負責人： 建設單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。 歡迎對我單位的工作進行監(jiān)督，監(jiān)督電話： 。 履行合同約定工期。 審核施工現(xiàn)場安全防護是否符合投標時承諾和《建筑施工現(xiàn)場環(huán)境與衛(wèi)生標準》等標準要求情況。 三、施工單位的安全責任 落實建設工程安全防護、文明施工措施費用。 編制生產(chǎn)安全事故應急救援預案。總承包單 位和分包單位對分包工程的安全生產(chǎn)承擔連帶責任。 施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施安裝單位應提供企業(yè)資質(zhì)、安全施工措施及驗收調(diào)試等情況。 考察、問詢有關(guān)人員。 第四部分 安全隱患處置及事故報告 一、安全隱患處置 監(jiān)督人員針對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)安全隱患，按情況做出處理意見： （ 1）違反有關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)標準規(guī)范和違反工程建設強制性標準條文，下發(fā)《建設工程施工安全隱患整改通知書》，限期改正； （ 2）違反有關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)標準規(guī)范和違反工程建設強制性標準條 24 文，且存在重大隱患的，下發(fā)《建設工程施工局部停工整改通知書》； （ 3）逾期未整改的，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)實施行政處罰。 主體施工階段評價：主體施 工完成工作量的 50%和 主體工程驗收前。（安全管理制度包括：方案審查制度、巡視檢查制度、安全隱患處理制度、工地例會制度等） 4 施工單位資格審查 資格審查（有、無）。 九 建設工程安全生產(chǎn)監(jiān)督抽查記錄表 31 建設工程安全生產(chǎn)約談記錄 監(jiān)督備案號： 工程名稱 建設單位 施工單位 監(jiān)理單位 項目經(jīng)理 總監(jiān)理工程師 主約談人 約談記錄人 約談時間 約談地點 約談內(nèi)容 (可附頁 ) 被約談人 : 年 月 日 十 建設工程安 全生產(chǎn)約談記錄 32 建設工程施工安全隱患整改通知書 監(jiān)督備案號： 編 號： ： 你單位施工的 工程，經(jīng)檢查存在下列問題： 。 根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設工程 安全管理條例》及工程建設強制性標準條文等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)責令你單位立即停止 部位的施工。 項目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（蓋章）： 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位意見： 監(jiān)理單位（蓋章）： 年 月 日 建設單位意見： 建設單位（蓋章）： 年 月 日 附：整改完成報告。 44 建設工程安全監(jiān)督概況 （主要填寫 施工現(xiàn)場安全生產(chǎn) 管理制度 建立情況 、 施工現(xiàn)場安全管理機構(gòu) ,管理人員情況 、 歷次安全 監(jiān)督抽查情況 、 施工過程 中 出現(xiàn)的安全問題整改情況 、 安全臺帳情況 、安全階段和竣工 自我評價 情況 、 有無傷亡事故情況、有無安全不良行為記錄 等） 45 評語： 監(jiān)督負責人（簽字）： 年 月 日 竣工安全評估結(jié)論： □ 好 □較好 □一般 □差 監(jiān)督機構(gòu)負責人（簽字）： 安 監(jiān) 機 構(gòu)（公章）： 年 月 日 46 需要保存的其它文件、資料匯總表 監(jiān)督備案號： 序號 名 稱 頁數(shù) 備 注 二十 其它資料