【正文】 ： 你單位建設(shè)的 項(xiàng)目，根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建筑工程施工許可證管理辦法》、《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則》和有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)予辦理安全監(jiān)督備案手續(xù)。 序號(hào) 申報(bào)資料 證書（合同）號(hào) 1 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表 2 施工中標(biāo)通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證 3 項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識(shí)考核合格證書 4 施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施 5 施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖 6 施工現(xiàn) 場(chǎng)周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表 7 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施 8 工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案 9 保險(xiǎn)繳納憑證 10 安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃或憑證 11 其它規(guī)定需要的文件 聯(lián) 系 人 ： 薛振國(guó) 建設(shè)單位（蓋章）： 聯(lián)系電話： 15852143391 年 月 日 4 12 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況 工 程 概 況 工程名稱 銅山新華書店?duì)I業(yè)樓接建 工程地點(diǎn) 銅山縣委黨校對(duì)面 安全文明 施工目標(biāo) 合同開工日期 合同竣工日期 工程類型 土建 結(jié)構(gòu) /層次 框架 /3 層 建筑面積 1280m2 工程造價(jià) 萬(wàn)元 建 設(shè) 單 位 名 稱 銅山新華書店新區(qū)部 地 址 銅山縣委黨校對(duì)面 法定代表人 組織機(jī)構(gòu) 代碼證 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人 李偉 聯(lián)系電話 15996999808 監(jiān) 理 單 位 名 稱 徐州方圓工程建設(shè)監(jiān)理公 司 地 址 徐州 資質(zhì)等級(jí) 乙級(jí) 資質(zhì)證書號(hào) 法定代表人 仝炳炎 組織機(jī)構(gòu) 代碼證 項(xiàng)目 總監(jiān) 姓 名 仝炳炎 聯(lián)系電話 資格證書號(hào) 總監(jiān) 代表 姓 名 聯(lián)系電話 資格證書號(hào) 5 監(jiān) 理 單 位 監(jiān) 理 工程師 姓 名 許菁 姓 名 杜茂松 資格證書號(hào) 資格證書號(hào) 監(jiān) 理 工程師 姓 名 侯英 姓 名 資格證書號(hào) 資格證書號(hào) 監(jiān) 理 工程師 姓 名 姓 名 資格證書號(hào) 資格證書號(hào) 施 工 總 承 包 單 位 名 稱 江蘇明仕建筑工程有限公司 地 址 徐州市九里區(qū)蘇山村 組織機(jī)構(gòu)代碼證 安全生產(chǎn) 許可證編號(hào) （蘇） JZ 許證字（ 2020） 0302361 資質(zhì)證書號(hào) A2020032030011 資質(zhì)等級(jí) 房屋建筑工程施工總 承包貳級(jí) 法定代表人 或 委托負(fù)責(zé)人 呂士明 安全考核證號(hào) 企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 薛振國(guó) 安全考核證號(hào) 企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人 安全考核證號(hào) 項(xiàng)目經(jīng)理 姓 名 薛振國(guó) 聯(lián)系電 話 15852143391 資格等級(jí) 及證書號(hào) 二級(jí)建造師 0002271 安全考核證號(hào) 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號(hào) 安 全 員 安全考核證號(hào) 安 全 員 安全考核證號(hào) 安 全 員 安全考核證號(hào) 安 全 員 安全考核證號(hào) 6 專 業(yè) 承 包 單 位 名 稱 地 址 組織機(jī)構(gòu)代碼證 安全生產(chǎn) 許可證編號(hào) 資質(zhì)證書號(hào) 資質(zhì)等級(jí) 法定代表人 或 委托負(fù)責(zé)人 安全考核證號(hào) 單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號(hào) 單位 分管安全負(fù)責(zé)人 安全考核證號(hào) 項(xiàng)目經(jīng)理 姓 名 聯(lián)系電話 資格等級(jí) 及證書號(hào) 安全考核證號(hào) 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號(hào) 安 全 員 安全考核證號(hào) 安 全 員 安全考核證號(hào) 安 全 員 安全考核證號(hào) 勞 務(wù) 分 包 單 位 名 稱 地 址 組織機(jī)構(gòu)代碼證 安全生產(chǎn) 許可證編號(hào) 資質(zhì)證書號(hào) 資質(zhì)等級(jí) 法定代表人 或 委托負(fù)責(zé)人 安全考核證號(hào) 單位分管安全負(fù)責(zé)人 安全考核證號(hào) 安 全 員 安全 考核證號(hào) 安 全 員 安全考核證號(hào) 安 全 員 安全考核證號(hào) 7 擬 進(jìn)場(chǎng) 的大型機(jī)械設(shè)備情況： 序號(hào) 設(shè)備名稱 規(guī)格型號(hào) 數(shù)量 1 塔吊 1 2 3 我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。 安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的 5 日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起 5 日內(nèi)退回備案資料并說(shuō)明理由。 專職安全生產(chǎn)管理人員的配備 按照 建質(zhì) 〔 2020〕 91 號(hào)文件要求 填寫 。 3 施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度建立情況 4 是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書 5 是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì)， 專項(xiàng)方案是否有計(jì)劃 6 安全文明施工措施費(fèi)是否有支付計(jì)劃或憑證 7 擬進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案 8 施工現(xiàn)場(chǎng)“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況 9 施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋、大門、道路、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求 10 是否針對(duì)性地制定了工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案 11 其它事項(xiàng) 審查結(jié)論： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。 歡迎對(duì)我單位的工作進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)督電話： 。 履行合同約定工期。 審核施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)是否符合投標(biāo)時(shí)承諾和《建筑施工現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)要求情況。 三、施工單位的安全責(zé)任 落實(shí)建設(shè)工程安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用。 編制生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案?？偝邪鼏?位和分包單位對(duì)分包工程的安全生產(chǎn)承擔(dān)連帶責(zé)任。 施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施安裝單位應(yīng)提供企業(yè)資質(zhì)、安全施工措施及驗(yàn)收調(diào)試等情況。 考察、問(wèn)詢有關(guān)人員。 第四部分 安全隱患處置及事故報(bào)告 一、安全隱患處置 監(jiān)督人員針對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)安全隱患，按情況做出處理意見(jiàn)： （ 1）違反有關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和違反工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文，下發(fā)《建設(shè)工程施工安全隱患整改通知書》，限期改正； （ 2）違反有關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和違反工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條 24 文，且存在重大隱患的，下發(fā)《建設(shè)工程施工局部停工整改通知書》； （ 3）逾期未整改的，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)實(shí)施行政處罰。 主體施工階段評(píng)價(jià)：主體施 工完成工作量的 50%和 主體工程驗(yàn)收前。（安全管理制度包括：方案審查制度、巡視檢查制度、安全隱患處理制度、工地例會(huì)制度等） 4 施工單位資格審查 資格審查（有、無(wú)）。 九 建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督抽查記錄表 31 建設(shè)工程安全生產(chǎn)約談?dòng)涗? 監(jiān)督備案號(hào)： 工程名稱 建設(shè)單位 施工單位 監(jiān)理單位 項(xiàng)目經(jīng)理 總監(jiān)理工程師 主約談人 約談?dòng)涗浫? 約談時(shí)間 約談地點(diǎn) 約談內(nèi)容 (可附頁(yè) ) 被約談人 : 年 月 日 十 建設(shè)工程安 全生產(chǎn)約談?dòng)涗? 32 建設(shè)工程施工安全隱患整改通知書 監(jiān)督備案號(hào)： 編 號(hào)： ： 你單位施工的 工程，經(jīng)檢查存在下列問(wèn)題： 。 根據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程 安全管理?xiàng)l例》及工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令你單位立即停止 部位的施工。 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（蓋章）： 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位意見(jiàn)： 監(jiān)理單位（蓋章）： 年 月 日 建設(shè)單位意見(jiàn)： 建設(shè)單位（蓋章）： 年 月 日 附：整改完成報(bào)告。 44 建設(shè)工程安全監(jiān)督概況 （主要填寫 施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn) 管理制度 建立情況 、 施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理機(jī)構(gòu) ,管理人員情況 、 歷次安全 監(jiān)督抽查情況 、 施工過(guò)程 中 出現(xiàn)的安全問(wèn)題整改情況 、 安全臺(tái)帳情況 、安全階段和竣工 自我評(píng)價(jià) 情況 、 有無(wú)傷亡事故情況、有無(wú)安全不良行為記錄 等） 45 評(píng)語(yǔ)： 監(jiān)督負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 竣工安全評(píng)估結(jié)論： □ 好 □較好 □一般 □差 監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）： 安 監(jiān) 機(jī) 構(gòu)（公章）： 年 月 日 46 需要保存的其它文件、資料匯總表 監(jiān)督備案號(hào)： 序號(hào) 名 稱 頁(yè)數(shù) 備 注 二十 其它資料