【導(dǎo)讀】交替，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處，一次完成后指尖朝上肘朝下用清水沖洗手臂肥皂水，反復(fù)刷洗3遍，共約10分鐘。：將雙手和前臂浸泡在70%的酒精中5分鐘，浸泡到肘上6cm處。不能下垂，上不過肩，下不過腰，不能再觸及未經(jīng)消毒的物品。2．注意調(diào)節(jié)合適的水溫、水流，避免污染周圍環(huán)境。3．洗手后，手上不能檢出致病微生物。理污染物品后；③無菌操作前后；④接觸傷口前后；⑤護(hù)理任何患者前后；⑥上廁所前后。，保持洗手姿勢(shì)待穿手術(shù)衣。舉過肩或下垂低于腰部。并使各手指盡量深的插入相應(yīng)指筒末端。，無菌手套如有破損或污染，應(yīng)立即更換。面拉下另一衣袖，兩手在袖內(nèi)使褲子對(duì)齊，雙臂逐漸退出。，避免接觸清潔物，系領(lǐng)子時(shí)，勿使衣袖觸及面部、衣領(lǐng)及工作帽。離衣，須將內(nèi)面工作服完全遮蓋。，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，不得進(jìn)入清潔區(qū)。

　　

【正文】 200～300ml。 2. 口含鋇液 15～ 20ml，聽口令一次咽下，同時(shí)曝光。 ： （ 1）檢查咽、食道 ① 站立右前斜位 ： 觀察咽、食道上段、中下段、賁門； ② 站立左前斜位 ： 觀察食道全程； ③ 站立正位 ： 重點(diǎn)觀察咽部。 （ 2）檢查胃、十二指腸 ① 站立正位 ： 觀察胃之形態(tài)、鋇劑進(jìn)入胃內(nèi)及胃內(nèi)潴留情況； ② 仰臥水平位 ： 觀察胃體后壁、大小彎等； ③ 仰臥右前斜位 ： 觀察胃竇、胃體、大小彎、胃底部 (充盈像 )十二指腸球部 (充氣像 )； ④ 仰臥左前斜位 ： 觀察胃體上部、賁門、胃底部 (充氣像 )； ⑤ 俯臥正位 ： 觀察胃體前壁、大小彎、胃底部等； ⑥ 俯臥左后斜位 (至右側(cè)位 ) ： 觀察胃底 (充氣像 )、大小彎、胃竇、幽門、十二指腸各部充盈與通過情況 (充盈像 )； ⑦ 俯臥右后斜位 ： 觀察胃底部 (充盈像 )、大小彎、胃竇、幽門、十二指腸 球部； ⑧ 站立前后、右前斜、左前斜位 ： 觀察胃體、胃竇、幽門通過情況，十二指腸球部充盈27 像及十二指腸環(huán)形態(tài)，胃、十二指腸蠕動(dòng)、張力，并加壓觀察。 【注意事項(xiàng)】 、胃氣鋇雙對(duì)比像 要 清晰、對(duì)比度良好，管腔擴(kuò)張良好。 需 達(dá)造影臟器表面的 2/3或以上，腔壁線 ≤1mm厚。 、食道、胃、十二指腸各部，重點(diǎn)檢查的臟器應(yīng)有不同狀態(tài)、不同體位、不同方向 (位 )的圖像。 ，雙對(duì)比區(qū)鋇劑涂布均勻、不過多凝聚、結(jié)塊，鋇液隨體位可自由流動(dòng)。 圖像采集過程中，要注意管腔的蠕動(dòng)或收縮、擴(kuò)張及造影劑通過等功能性改變，重點(diǎn)或特殊部位分別要有充盈及充氣圖像。 注： （ 1）以上內(nèi)容和路徑，只是原則性內(nèi)容，其技能操作考試不出此范疇。 （ 2）現(xiàn)場(chǎng)搶答題已準(zhǔn)備題庫，其成績作為計(jì)分范疇。 Ⅲ 檢驗(yàn) 醫(yī)學(xué)技能操作 一、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 【 準(zhǔn)備 】 穿好工作服，戴好口罩、帽子。 查看實(shí)驗(yàn)所需器材、試劑是否齊全，如不全，應(yīng)及時(shí)向工作人員提出。查看 Neubauer 計(jì)數(shù)板的計(jì)數(shù)池是否潔凈，如有污染應(yīng)進(jìn)行清潔。 、試劑：刻度吸管，吸耳球、 微量吸管，棉球，試管， Neubauer 計(jì)數(shù)板 ，蓋玻片，計(jì)時(shí)器，顯微鏡 ，白細(xì)胞稀釋液。 【 操作 】 ： 用吸管吸取白細(xì)胞稀釋液 毫升于小試管中。 ：用微量吸管吸取新鮮全血 20μ l，擦去管尖外部 余血。 ，輕輕放出全血液，并吸取上層白細(xì)胞稀釋液清洗吸管 2～ 3 次。 ：將試管中的血液與稀釋液混勻，待細(xì)胞懸液完全變?yōu)樽睾稚? ：再次將小試管中的細(xì)胞懸液混勻 。 ，注入 Neubauer 計(jì)數(shù)板的計(jì)數(shù)池中，室溫下靜置 2～ 3min，待白細(xì)胞完全下沉后在做白細(xì)胞計(jì)數(shù)。 ：在低倍鏡下計(jì)數(shù)四角 4 個(gè)大方格內(nèi)的白細(xì)胞總數(shù) ， 計(jì)算：白細(xì)胞 /L＝ N/20 109 (N 表示 4 個(gè)大方格內(nèi)的白細(xì)胞總數(shù) )， 報(bào)告計(jì)數(shù)結(jié)果。 【 操作 后】 。 ，剩余標(biāo)本置于污物桶中。 【注意事項(xiàng)】 、血液體積應(yīng)準(zhǔn)確。 全血 20μ l 后 ， 應(yīng) 擦去管尖外部余血。 白細(xì)胞 稀釋液清洗 微量 吸管 是不應(yīng)有氣泡產(chǎn)生 ，不可充液過多、過少或有氣泡產(chǎn)生。充池后不能移動(dòng)蓋玻片。 28 ，各大 方格間細(xì)胞數(shù)相差不超過 10％，如相差過大，說明充池不均勻，應(yīng)重新充池。 二、尿沉渣有形成分顯微鏡檢查 【 準(zhǔn)備 】 穿好工作服，戴好口罩、帽子。 查看實(shí)驗(yàn)所需器材、試劑是否齊全，如不全，應(yīng)及時(shí)向工作人員提出。 、試劑：離心機(jī)、刻度離心管、滴管、棉球、載玻片、蓋玻片、顯微鏡 ，計(jì)時(shí)器 。 【 操作 】 10ml 置于離心管內(nèi)。 離心 5min。（ 10 分，） ：用吸管吸去離心管內(nèi)上清夜，留管低含有有形成分的尿液 沉渣 。 ，取 1 滴（約 50μ l）于載玻片上，用小鑷子加蓋玻片，防止產(chǎn)生氣泡。 ，報(bào)告結(jié)果 （ 平均值 /HPF） 。 ，報(bào)告結(jié)果 （ 平均值 /HPF） 。 ，報(bào)告結(jié)果 （ 平均值 /LPF） 。 ，報(bào)告結(jié)果 （ 按所占視野面積報(bào)告：（－）表示無結(jié)晶；（＋）表示結(jié)晶占 1/4 視野；（＋＋）表示結(jié)晶占 2/4 視野；（＋＋＋）表示結(jié)晶占 3/4 視野；；（＋＋＋＋）表示結(jié)晶占 4/4 視野 ） 。 【 操作 后】 。 ，剩余標(biāo) 本置于污物桶中。 【注意事項(xiàng)】 。 。 ，后高倍鏡仔細(xì)分辨的原則，檢查細(xì)胞應(yīng)觀察 10 個(gè)高倍視野，檢查管型應(yīng)觀察 20 個(gè)低倍視野。 度較低，在進(jìn)行顯微鏡觀察時(shí)應(yīng)采用稍弱的光線進(jìn)行形態(tài)識(shí)別，如亮度過大容易遺漏。 三 、腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù) 【 準(zhǔn)備 】 穿好工作服，戴好口罩、帽子。 查看實(shí)驗(yàn)所需器材、試劑是否齊全，如不全，應(yīng)及時(shí)向工作人員提出。 、試劑、 試管、微量吸管、棉球、 Neubauer 計(jì)數(shù)板 、 蓋玻片、滴管、計(jì)時(shí)器、顯微鏡、冰醋酸。 【 操作 】 （一）細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù) ，沖入血細(xì)胞計(jì)數(shù)板的上下 2 個(gè)計(jì)數(shù)池。 2～ 3min。 29 10 個(gè)大方格內(nèi)的細(xì)胞數(shù)。 ：細(xì)胞總數(shù) /L＝ N 106/L (N 表示 10 個(gè)大方格內(nèi)的細(xì)胞總數(shù) ) （二）白細(xì)胞計(jì)數(shù) ：在小試管內(nèi)加入冰乙酸 1～ 2 滴，轉(zhuǎn)動(dòng)試管，使內(nèi)壁黏附有少量冰乙酸后傾去。 3～ 4 滴，混勻，靜置 5min，使紅細(xì)胞破壞。 ：充分混勻。 2 個(gè)計(jì)數(shù)池。 ：靜置 2～ 3min 待細(xì)胞沉降后。 10 個(gè)大方格內(nèi)的細(xì)胞數(shù)。 ：白細(xì)胞總數(shù) /L＝ N 106/L (N 表示 10 個(gè)大方格內(nèi)的白細(xì)胞總數(shù) ) 【 操作 后】 。 ，剩余標(biāo)本置于污物桶中 。 【注意事項(xiàng)】 。 。充池應(yīng)一次 完成，不可充液過多、過少或有氣泡產(chǎn)生。充池后不能移動(dòng)蓋玻片。 四 、 骨髓涂片鐵染色 【 準(zhǔn)備 】 穿好工作服，戴好口罩、帽子。 查看實(shí)驗(yàn)所需器材、試劑是否齊全，如不全，應(yīng)及時(shí)向工作人員提出。 ： 滴管、染缸、水浴箱、顯微鏡、擦鏡紙、 計(jì)時(shí)器、 酸性亞鐵氰化鉀 、 甲醇固定 液、 蒸餾水 、核固紅染液復(fù)染液、乙醚。 【 操作 】 10min。待干。 ， 37℃染色 30min。 。 10～ 15min。 . ，鏡檢。 （ 細(xì)胞外鐵：（ ）：無顆粒；（＋）：有少量鐵顆粒獲偶見鐵小珠；（＋＋）：有較多的鐵顆?；蛐≈?；（＋＋＋）：有很多的鐵顆粒 小珠或小塊狀。（＋＋＋＋）：有極多鐵顆粒 小珠，并有很多的小塊，密集成堆） 。 （ 細(xì)胞內(nèi)鐵：用油鏡計(jì)數(shù) 100 個(gè)中晚幼紅細(xì)胞，記錄胞質(zhì)中含有藍(lán)色鐵顆粒的細(xì)胞（記錄鐵粒幼細(xì)胞）的百分率 ） 。 【 操作 后】 。 。 ，剩余標(biāo)本置于污物桶中。 【注 意事項(xiàng)】 ，無鐵污染 。 30 ，外鐵一定要有骨髓碎塊或顆粒，取材不佳時(shí)，往往影響結(jié)果。 。 。 、晚幼紅細(xì)胞為準(zhǔn) 。 五 、 細(xì)菌革蘭氏染色及形態(tài)識(shí)別 【 準(zhǔn)備 】 穿好工作服，戴好口罩、帽子。 查看實(shí)驗(yàn)所需器材、試劑是否齊全，如不全，應(yīng)及時(shí)向工作人員提出。 試劑 ： 玻片 、 玻璃鉛筆 、 接種環(huán) 、 酒精燈 、火柴、計(jì)時(shí)器、 吸水紙 、顯微鏡、擦鏡紙、生理鹽水、蒸餾水、 細(xì)菌培養(yǎng) 物 、 結(jié)晶紫染液 、 盧戈碘 液、 95％酒精、 稀釋石炭酸復(fù)紅染 液、乙醚。 【 操作 】 ：取玻片一張，用玻璃鉛筆在玻片上劃兩個(gè)直徑 左右的圓。用接種環(huán)在圓圈內(nèi)各加 1～ 2 滴生理鹽水。 ，分別取細(xì)菌培養(yǎng)物少許，在生理鹽水中磨勻。 ：將標(biāo)本涂片標(biāo)本面向上，置于酒精燈火焰高處慢慢烘干，切不可在火焰上燒干。 ：細(xì)菌的固定常用火焰加熱法，即將上述已干的涂片在酒精燈火焰中通過 3 次。 ：將結(jié)晶紫染液加于制好的涂片上，染色 1min。 ，甩去積水。 ：加盧戈碘 作用 1min，用細(xì)流水沖洗，甩去積水。 ：滴加 95％酒精數(shù)滴，搖動(dòng)玻片數(shù)秒鐘，使均勻脫色， ，再滴加酒精，直到 流下的酒精無色為止（約 ），用細(xì)流水沖洗，甩去積水。 ：加稀釋石炭酸復(fù)紅染 ，甩去積水。 ：標(biāo)本片用吸水紙吸干后，在涂片上滴加鏡油，置顯微鏡下檢查。 （陽性或陰性），報(bào)告結(jié)果。 （球菌、桿菌或螺旋菌），報(bào)告結(jié)果。 【 操作 后】 。 。 ，剩余標(biāo)本置于污物桶中。 【注意事項(xiàng)】 ， ，涂片要均勻，不宜過厚， 以免脫色不全造成假陽性 。 ，否則會(huì)改變甚至破壞細(xì)胞形態(tài)。 ，水流不宜過急，以免涂片菌 膜脫落。 ，乙醇脫色是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng) 嚴(yán)格掌握脫色時(shí)間 ，脫色不足，陰性菌誤染成陽性菌；脫色過度，陽性菌誤染成陰性菌。 Ⅳ 麻醉 醫(yī)學(xué)技能操作 31 一、 腰 麻 硬膜外聯(lián)合 阻滯 【準(zhǔn)備】 估： （ 1）確定 ASA 分級(jí)，禁食、禁水 6 小時(shí)。 （ 2）適應(yīng)癥：適用于 下肢、下腹部、盆腔、肛門及會(huì)陰部手術(shù)。 （ 3）評(píng)估無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥 (是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系統(tǒng)異常，是否存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 )。 ： （ 1）麻醉相關(guān)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)備與連接： ECG、 NIBP、 SpO PETCO2。 （ 2）急救用具及急救藥物、麻醉機(jī)、氣管插管用具等。 （ 3）局部麻醉藥物與穿刺用具的準(zhǔn)備：一次性使用腰麻 硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉穿刺包、消毒劑、局部麻醉藥。 【操作】 ： 取左側(cè)或右側(cè) 臥位，頭前屈墊枕，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。背部與床面垂直，平齊手術(shù)臺(tái)邊沿。若患肢不能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。 ：脊麻一般選擇腰 3～ 4 或腰 2～ 3，最高不得超過腰 2～ 3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰 3～ 4 棘突間隙或腰 4 棘突。 ：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，消毒后穿刺點(diǎn)處鋪無菌孔巾，檢查穿刺針與針芯是否匹配。直入穿刺法：在所選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手 持穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶進(jìn)入黃韌帶，有堅(jiān)韌感，取出針芯，接玻璃注射器，然后邊試阻力，邊進(jìn)針，一旦突破黃韌帶則阻力消失，猶如“落空感”，同時(shí)注氣或液無阻力，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙，輕輕回抽無血液及腦脊液。取一根長脊麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前推進(jìn)，直到出現(xiàn)典型穿破硬膜的落空感。拔出脊麻針的針芯，見有腦脊液順暢流出，將配置好的局麻藥液緩慢注入， 10～ 30 秒注完后退針，再按標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)硬膜外穿刺針置入導(dǎo)管用敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，固定好硬膜外導(dǎo)管，患者緩慢的改平臥位。 ：根據(jù)體位 調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時(shí)，病人頭端越低，麻醉平面越高，注藥后 1520 分鐘阻滯平面固定。需要硬膜外腔注藥時(shí)，仍需先注入試驗(yàn)劑量，判斷無局麻藥中毒及全脊麻現(xiàn)象后，測(cè)定試驗(yàn)劑量產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯節(jié)段，注入后續(xù)藥量。 ，調(diào)整輸液速度。 【注意事項(xiàng)】 ，注意腰麻藥物的選擇和其劑量的合理應(yīng)用，加強(qiáng)在硬膜外腔置入導(dǎo)管過程中病人狀況的觀察和監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理血流動(dòng)力學(xué)的改變，預(yù)防低血壓的發(fā)生。 ，應(yīng)妥善固 定，以免脊麻針移位造成脊麻效果不完善。 ，特別是在硬膜外導(dǎo)管的連接處使用過濾器，以濾過可能引起感染的玻璃碎屑和其它異物。 二、全身麻醉與氣管插管術(shù) 【 準(zhǔn)備 】 ： 32 （ 1）確定 ASA 分級(jí)，禁食、禁水 6 小時(shí)。 （ 2）評(píng)估氣道困難程度：①張口度；②頭頸活動(dòng)度；③頦甲間距；④ Mallampati 評(píng)分；⑤結(jié)合牙齒活動(dòng)度、有無義齒及咽喉部情況綜合評(píng)估；⑥擬行鼻腔插管時(shí)還要了解鼻腔通暢情況，在術(shù)前充分了解有無氣管狹窄。 ： （ 1）麻醉相關(guān)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)備與連接： ECG、 NIBP、 SpO PETCO2。 （ 2）麻醉機(jī)的準(zhǔn)備：檢查供氧設(shè)備（中心供氧或氧氣瓶）是否正常供氧；鈉石灰有無失效；麻醉機(jī)及回路有無漏氣；麻醉面罩是否合適；吸引器、吸痰管是否備全。 （ 3）藥物與器械的準(zhǔn)備：全身麻醉藥物與急救藥物準(zhǔn)備；喉鏡：各種型號(hào)鏡片，電源接觸及亮度；選擇管徑合適的導(dǎo)管，并備有比選用導(dǎo)管大及小一號(hào)的導(dǎo)管各一根；備好合適的管芯；備好注明局麻藥名稱和濃度的噴霧器；牙墊、銜接管、插管鉗。 【 操作 】 ，單手或雙手將病人下頜向前、向上托起。 ，面罩緊密貼合于病人面部，無明顯漏氣；先 用麻醉機(jī)面罩施行高流量純氧“去氮”操作 35min，以提高機(jī)體氧儲(chǔ)備，抵消插管“無通氣期”的缺氧和 CO2 蓄積。 ，以一手規(guī)律擠壓呼吸囊，向病人肺部送氣， PETCO2 波形正常， SpO2波形、數(shù)值正常。 （ 1） 喉鏡由口腔的右邊放入 (在舌右緣和頰部之間 )，將舌頭推向左側(cè)，不致阻礙插管的視線和操作； （ 2） 看到懸雍垂，將鏡片垂直上提前移，直到看見會(huì)厭； （ 3） 如用直鏡片，可伸到會(huì)厭的聲門側(cè)，再將鏡柄向前上方提起，即可顯露。如采用彎鏡片則將鏡片置于會(huì)厭舌根交界處，用力向前上方提 起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，聲門隨即顯露； （ 4） 插管時(shí)以右手拇指、食