【正文】 糖丸　　（4）含活性菌的藥物：乳酶生、整腸生　　酸奶不能加熱　　二、飲食和吸煙對藥品療效的影響　　　　　　　　　　　　、脂肪　　　??？　?。?）降低→藥效　?。?）增加→不良反應(yīng)發(fā)生率　?。?）飲酒降低哪些藥物療效？　　√抗痛風(fēng)藥：別嘌醇（乙醇加重痛風(fēng)）　　√抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平（乙醇加速藥物代謝，誘發(fā)癲癇）　　√抗高血壓藥：利血平、肼屈嗪（乙醇增高血壓）　　√維生素BB煙酸、地高辛、甲地高辛（乙醇使藥物吸收減少）　　√平喘藥：茶堿、茶堿緩釋片（破壞緩釋系統(tǒng)）（2） 雙硫侖樣反應(yīng)：即藥物影響乙醇的代謝，導(dǎo)致乙醛蓄積，出現(xiàn)雙硫侖樣中毒反應(yīng)。　?。?）乙醇增加哪些藥物的不良反應(yīng)？機制？　　乙醇本質(zhì)上為鎮(zhèn)靜劑，可增強其它有中樞抑制藥藥效，出現(xiàn)嗜睡、昏迷?！桨捅韧住⒆羝タ寺?、地西泮、利培酮。　　乙醇可刺激胃腸黏膜，引起水腫或充血，刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，如同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥增加發(fā)生胃潰瘍或出血的危險?！⑺酒チ?、吲哚美辛、布洛芬、阿西美辛?！　≌T發(fā)嚴(yán)重低血糖反應(yīng)——見于使用口服降糖藥，如苯乙雙胍、格列本脲、格列喹酮、甲苯磺丁脲等?！　≡黾右掖嫉奈铡鬟涮娑?、甲氧氯普胺與乙醇合用，導(dǎo)致乙醇中毒。也可加重甲氧氯普胺鎮(zhèn)靜的副作用?！　★嬀坪嫌梅蜞奏?、甲氨蝶呤等化療藥。乙醇可干擾膽堿的合成而增加肝毒性、神經(jīng)毒性?！　∫掖嫉母嗡幟敢种谱饔脮估Ｆ降拇x減慢，血藥濃度增加，加速病人出現(xiàn)肝損害?！　∑蛰谅鍫柵c乙醇合用，可促發(fā)心絞痛與心動過速，并可引起普萘洛爾的代謝加快。　　苯海拉明與乙醇合用，可增加對智能和運動的損害?！　∮绊憴C制：葡萄柚汁主要抑制CYP3A4的活性?！　〖t梅環(huán)抱夕陽醉、異鄉(xiāng)煙米無滋味，吃著柚子思故鄉(xiāng)；　　地西泮高睡著了；他汀帕米中毒了；環(huán)孢素也堆積了?！　。?）鈣通道阻滯劑：　　葡萄柚汁對大部分此類藥物都有明顯的相互作用；　　對尼卡地平、尼群地平影響不顯著，對氨氯地平無影響；　　對S型（維拉帕米）的影響較R型明顯?！　。?）他汀類：　　與葡萄柚汁同服，易引起中毒（肌痛、肌炎及橫紋肌溶解）?！　　。?）免疫抑制劑：可升高口服環(huán)孢素的AUC和Cmax，對靜脈給藥時的影響不明顯?！　。?）鎮(zhèn)靜催眠藥：可增加口服三唑侖、咪達(dá)唑侖、地西泮的AUC和Cmax，而對阿普唑侖無影響。第三節(jié)　疾病管理與健康教育　　常用人體健康參數(shù)有哪些？　　（1）體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）：　　BMI　　～　　BMI24～　　BMI≥28為肥胖　?。?）肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)：　　男性＞90cm，女性＞85cm?！　。?）正常血壓：＜140/90mmHg。　?。?）血脂水平：　　膽固醇LDLC：＜　　甘油三酯：＜ mmol/L或150mg/dl?！　?？　——“一簡一加強、改善和改進！”—— 分時藥盒！　　簡化治療方案，改善服務(wù)態(tài)度，加強用藥指導(dǎo)，改進藥品包裝　　“多重用藥”的方法是？　　答：利用——用藥記錄?。ㄓ盟幜斜恚　?Part 2：練題講題　　最佳選擇題　　靜脈滴注兩性霉素B 50mg，滴注時間應(yīng)控制在6h以上　　下列藥品中，不宜選用氯化鈉注射液溶解的是氟羅沙星　　下列藥品中，不宜選用葡萄糖注射液溶解的是頭孢菌素　　屬于一級信息源的藥物信息是中國藥學(xué)雜志中的研究論文　　頭孢曲松鈉不宜與含鈣注射液直接混合，可發(fā)生肉眼不可見的白色細(xì)微渾濁或沉淀。含鈣注射液：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、復(fù)方氯化鈉注射液、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液、乳酸鈉林格注射液?！　∠铝惺吕?，藥師應(yīng)告知醫(yī)師“血藥濃度監(jiān)測是提高治療效果的重要措施”的是地高辛用于腎功不全者須監(jiān)測血藥濃度　　增加患者出現(xiàn)高血糖癥或低血糖癥隱患的是加替沙星　　關(guān)于“給藥時間是依據(jù)生物鐘規(guī)律而設(shè)定”，下列敘述中最正確的是睡前服用血脂調(diào)節(jié)藥 依據(jù)“減少不良反應(yīng)、確保藥效”而設(shè)定：　　“清晨服用驅(qū)蟲藥”是增加藥物與作用對象（寄生蟲）接觸、減少人體吸收；　　“餐前服用氫氧化鋁凝膠”是使藥物充分粘附胃黏膜以保護、免受或減輕就餐食物的刺激；　　“非甾體抗炎藥餐后服用”可避免或減輕其對胃黏膜的刺激與損傷；　　“早晚餐中服用熊去氧膽酸”食物可減少人體膽固醇分泌，有利膽結(jié)石溶解，效果最佳。　　在餐前服用的藥物中，不是期望藥物迅速轉(zhuǎn)運到腸道中的是氫氧化鋁等胃黏膜保護藥　　適宜清晨服藥的是抗抑郁藥服用舌下片的注意事項　　　　　　　　　　在臨床用藥實踐中，使用最為廣泛的藥物信息源是三級文獻(xiàn)　　以下符合一級文獻(xiàn)資料特點的敘述，最正確的是提供的信息最新　　聯(lián)合用藥羅紅霉素主要干擾辛伐他汀的肝臟代謝　　可導(dǎo)致心臟停搏，切忌直接靜脈推注的藥品是氯化鉀　　飲用含葡萄柚汁的飲料影響一些藥物的藥動學(xué)的機制是抑制CYP3A4　　用藥期間禁止飲酒，否則會出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈等“雙硫侖樣反應(yīng)”的藥物是頭孢哌酮　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、有研究細(xì)節(jié)如試驗設(shè)計、數(shù)據(jù)處理等資料一級信息源　　、詳實三級信息源　　，滴注時間應(yīng)6小時以上　　，滴注所需的時間應(yīng)控制2小時以上 『正確答案』A、E　　　，能識別及管理多重用藥　　，能轉(zhuǎn)變疾病預(yù)防和保健觀念　　　　，不向無處方的患者發(fā)藥，能有效地用于物質(zhì)濫用的預(yù)防、識別及教育　　長期應(yīng)用可與維生素K競爭性結(jié)合谷氨酸γ羥化酶導(dǎo)致出血的藥品有頭孢美唑、拉氧頭孢、頭孢米諾 藥物信息的處理一般經(jīng)歷5個循環(huán)往復(fù)的階段：信息尋找階段、信息收集階段、信息整理階段、信息再生階段和再生信息傳遞階段?！　∠铝惺吕校帋煈?yīng)告知醫(yī)師的“降低藥物治療風(fēng)險”的咨詢內(nèi)容是　　　　、大劑量應(yīng)用頭孢菌素類引起牙齦出血、手術(shù)創(chuàng)面滲血等反應(yīng)　　、合用糖皮質(zhì)激素可致跟腱斷裂　　　　、酮康唑等CYP3A4抑制劑合用顯著增高血漿水平　　“服用膳食補充劑”的理性意見是　　　　　　（氨基酸類）　　、多數(shù)孕婦、老年人和兒童可適當(dāng)選服復(fù)合維生素　　第四章　用藥安全第一節(jié)　藥物警戒　　　　一、什么是藥物警戒？　　WHO將藥物警戒定義為——發(fā)現(xiàn)、評價、認(rèn)識和預(yù)防藥品不良作用或其他任何與藥物相關(guān)問題的科學(xué)研究和活動?！　∷幬锞洳粌H涉及藥物的不良反應(yīng)，還涉及與藥物相關(guān)的其他……問題?！∷幬锞涞摹匾饔?、意義、工作內(nèi)容 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的目的和意義 重要作用 ?！型?！ →撤市！召回！ →如“阿糖胞苷兒科事件” 、劣藥品流入市場→如“齊二藥事件” 意義 ①加強用藥及所有醫(yī)療干預(yù)措施的安全性，優(yōu)化患者的醫(yī)療質(zhì)量； ②改進用藥安全，促進公眾健康； ③藥品使用的利弊、藥品的有效性和風(fēng)險性進行評價，促進合理用藥； ④促進對藥物安全的理解、宣傳教育和臨床培訓(xùn)，推動與公眾的有效交流。 工作內(nèi)容①早期發(fā)現(xiàn)未知（新的）嚴(yán)重不良反應(yīng)和藥物相互作用，提出新信號； ②監(jiān)測藥品不良反應(yīng)的動態(tài)和發(fā)生率； ③確定風(fēng)險因素，探討不良反應(yīng)機制； ④對藥物的風(fēng)險/效益進行定量評估和分析；將全部信息進行反饋，改進相關(guān)監(jiān)督、管理、使用的法律、法規(guī)。 藥物警戒的信號來源 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的監(jiān)測方法 被動監(jiān)測自發(fā)報告體系自愿呈報系統(tǒng)主動監(jiān)測 定點監(jiān)測； 集中監(jiān)測系統(tǒng)定點監(jiān)測； 處方事件監(jiān)測處方事件監(jiān)測 借助信息系統(tǒng)進行ADR信號的提取 記錄聯(lián)接系統(tǒng)專業(yè)刊物發(fā)表的病例報道 藥物流行病學(xué)研究方法 　　二、藥物警戒的信號種類　　 ——有明確的風(fēng)險，有必要采取措施以降低風(fēng)險；　　——有潛在的風(fēng)險，需要繼續(xù)密切監(jiān)測；　　——并不存在風(fēng)險，目前不需采取措施。第二節(jié)　藥品不良反應(yīng)　　不良反應(yīng)的——程度分級標(biāo)準(zhǔn)？　　藥品不良反應(yīng)按照程度分為三級——　　輕度：指輕微的反應(yīng)或疾病，癥狀不發(fā)展，一般無需治療。　　中度：指不良反應(yīng)癥狀明顯，重要器官或系統(tǒng)功能有中度損害。　　重度：指重要器官或系統(tǒng)功能有嚴(yán)重?fù)p害，縮短或危及生命?！　〔涣挤磻?yīng)因果關(guān)系的評價標(biāo)準(zhǔn)　　　　——通過以上5大標(biāo)準(zhǔn)，來判斷：是否為某藥的ADR?！　　　「鶕?jù)上述五條標(biāo)準(zhǔn)，不良反應(yīng)的評價結(jié)果有6級，?、佗冖邰堍菘隙ǎ芸赡埽?？－可能＋177。 177。？？177。？可能無關(guān)－－177。？ ？177。？ 待評價需要補充材料才能評價無法評價評價的必須資料無法獲得　?。?）肯定 　　用藥及反應(yīng)發(fā)生時間順序合理；　　停藥以后反應(yīng)停止，或迅速減輕或好轉(zhuǎn)；　　再次使用，反應(yīng)再現(xiàn)，并可能明顯加重（激發(fā)試驗陽性）；　　有文獻(xiàn)資料佐證；　　排除原患疾病等其他混雜因素影響?！　。?）很可能 　　無重復(fù)用藥史，余同“肯定” 。（3）可能 　　用藥與反應(yīng)發(fā)生時間關(guān)系密切　　有文獻(xiàn)資料佐證；　　（4）可能無關(guān) 　　ADR與用藥時間相關(guān)性不密切　　反應(yīng)表現(xiàn)與已知該藥ADR不相吻合　　原患疾病發(fā)展同樣可能有類似的臨床表現(xiàn)。不良反應(yīng)監(jiān)測的報告原則、報告范圍　　我國藥品不良反應(yīng)報告原則為——可疑即報！即報告者不需要待有關(guān)藥品與不良反應(yīng)的關(guān)系肯定后才作呈報?！　∥覈幤凡涣挤磻?yīng)的監(jiān)測范圍：　?、賹τ谏鲜?年以內(nèi)的藥品報告該藥品引起的所有可疑不良反應(yīng)。　?、趯τ谏鲜?年以上的藥品報告該藥品引起的嚴(yán)重、罕見或新的不良反應(yīng)?！　DR報告表填寫注意事項　　（1）藥品不良反應(yīng)報告表填寫齊全和確切，不能缺項。　?。?）不良反應(yīng)/事件過程描述 ：主要是對不良反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)和體征進行明確、具體的描述，如為過敏性皮疹的類型、性質(zhì)、部位、面積大小等?！　。?）引起不良反應(yīng)的懷疑藥品 ：主要填寫報告人認(rèn)為可能是引起不良反應(yīng)的藥品，如認(rèn)為有幾種藥品均有可能，可將這些藥品的情況同時填上；　　藥品名稱要求填寫通用名（即包裝上所用的名稱）和商品名；　　生產(chǎn)廠家要求填寫全名；一定要有批號；　　用法（口服、肌注、靜脈滴注或靜脈注射）、用量準(zhǔn)確明確?！　。?）用藥起止時間：是指藥品同一劑量的起止時間，均需填寫X月X日；　　用藥過程中劑量改變時應(yīng)另行填寫或在備注欄中注明；　　如某藥只用一次或只用一天可具體寫明。　?。?）用藥原因 ：應(yīng)填寫應(yīng)用可疑藥品的原因；如：患卵巢囊腫合并肺部感染注射頭孢曲松引起不良反應(yīng)，此欄應(yīng)填寫肺部感染?！　。?）并用藥品：主要填寫可能與不良反應(yīng)有關(guān)的同時并用的藥品。　?。?）不良反應(yīng)/事件的結(jié)果：是指本次藥品不良反應(yīng)經(jīng)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施后的結(jié)果，不是指原患疾病的結(jié)果?！　±纾夯颊叩牟涣挤磻?yīng)已經(jīng)好轉(zhuǎn)，后又死于原患疾病 或與不良反應(yīng)無關(guān)的并發(fā)癥，此欄仍應(yīng)填“好轉(zhuǎn)”；　　如有后遺癥，需填寫其臨床表現(xiàn)?！　。?）關(guān)聯(lián)性評價：評價結(jié)果、報告人的職業(yè)和簽名、日期均須填寫齊全?！　〉谌?jié)　藥源性疾病　　藥源性疾病：藥物誘發(fā)的疾病，屬于醫(yī)源性疾病的一種。引起藥源性疾病的因素 （一）患者的因素 （二）藥物因素 （副反應(yīng)、毒性反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、致癌、致畸、致突變等） （1）藥物配伍變化 （2）藥動學(xué)的相互作用 （3）藥效學(xué)的相互作用 ※ ※ 　 ※ 　　例1：異煙肼的代謝酶N乙酰轉(zhuǎn)移酶，個體間差異很大?！　÷阴；叻煤?，異煙肼的半衰期為2～，血漿濃度為5μg/ml；　　快乙酰化者服用后，則分別為45～110min及1μg/ml?！　÷阴；驮邳S種人中約占10%～20%，在美國白人及黑人中約占50%?！　”酵子⑩c由羥化酶代謝。　　在羥化酶正常人群中的半衰期為30～40h。正常人的日劑量為600mg；　　而羥化酶缺乏者300mg/d即可引起明顯的神經(jīng)毒性?！　∧憠A酯酶有遺傳性缺陷的患者?！　≡谟萌O化型神經(jīng)肌肉阻斷劑琥珀膽堿時不能及時分解琥珀膽堿，用藥后機體產(chǎn)生長時間的肌肉松弛，可產(chǎn)生呼吸暫停，甚至達(dá)數(shù)小時。　　※ （ ☆ ☆ ☆ ）　?。?）藥品賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑或染色劑等因素　　①膠囊中色素?？梢鸸潭ㄐ运幷?；　　②2006年我國發(fā)生的“亮菌甲素”事件是由于用二甘醇代替丙二醇造成的?！　。?）藥物副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物所致的藥源性疾病　　①阿司匹林：制劑中的副產(chǎn)物（乙酰水楊酰水楊酸和乙酰水楊酸酐）能引起哮喘、慢性蕁麻疹等藥源性疾病，據(jù)報道其發(fā)生率約為4%?！　、诎⑺酒チ郑褐苿?biāo)準(zhǔn)中，游離水楊酸的限度為＜%，但由于運輸、儲藏的原因，%。使用這種分解產(chǎn)物高的阿司匹林，能夠引起腹痛。③散瞳藥和縮瞳藥：配制眼藥過程中pH值的改變影響了藥物的穩(wěn)定性，產(chǎn)生分解產(chǎn)物直接刺激組織，逐漸形成慢性結(jié)膜炎?！　“⑼衅泛兔|香堿分解產(chǎn)物都有刺激性。　?、莒o脈注射用高純度蔗糖及甜菜糖：這些制劑中都可分離出多糖類化合物，輸注此種原料藥制成的轉(zhuǎn)化糖溶液，偶可觀察到的過敏樣反應(yīng)?！　。?）污染物、異物所致的藥源性疾病　　由于污染物引起的藥源性疾病多見于生化制品及生物制品，如：　?、傺褐破罚阂鸬陌滩　⒁倚透窝?、丙型肝炎?！　、谳斠褐蓄w粒物：引起的藥源性疾病主要有肺部異物肉芽腫。常見藥源性疾病有哪些？胃腸道、肝、腎、血液系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、高血壓（一）藥源性胃腸道損害　?。?）導(dǎo)致消化道潰瘍及出血——非甾體抗炎藥、呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、維生素D?！　。?）導(dǎo)致惡心嘔吐——硫酸亞鐵、抗