【正文】 對側(cè)移位，橫膈下降。液氣胸由于重力關(guān)系，液體分布于背側(cè)，氣體分布于腹側(cè)?？梢娒鞔_的液氣平向及萎陷的肺邊緣。液氣胸由于胸膜粘連可局限于胸腔的一部。MRI檢查：不能顯示氣胸，只能顯示液氣胸的液體信號。3．胸膜肥厚、粘連及鈣化胸膜炎性纖維素滲出、肉芽組織增生、外傷出血機化均可引起胸膜增厚、粘連及鈣化（pleuralchickening,adhesionandcalcification）。胸膜增厚與粘連常同時存在。輕度局限性胸膜增厚粘連多發(fā)生在肋膈角區(qū)。胸膜鈣化多見于結(jié)核性胸膜炎、出血機化、肺塵埃沉著癥。X線檢查：胸膜肥厚、粘連表現(xiàn)為肋膈角變淺、變平、膈運動輕度受限。廣泛胸膜增厚粘連時，可見患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，肺野密度增高，肋膈角近似直角或閉鎖，橫膈升高且頂變平。橫膈運動微弱或不動，縱隔可向患側(cè)移位。胸膜鈣化時在肺野邊緣呈片狀、不規(guī)則點狀或條狀高密度影。包裹性胸膜炎時，胸膜鈣化可呈弧線形或不規(guī)則環(huán)形。CT檢查：胸膜肥厚表現(xiàn)為沿胸壁的帶狀軟組織影．厚薄不均勻，表面不光滑，與肺的交界面多可見小的粘連影。胸膜肥厚可達1cm以上，胸膜增厚達2cm時多為惡性。胸膜鈣化多呈點狀、帶狀或塊狀的高密度影，其CT值接近骨骼。MRI檢查：對胸膜肥厚、粘連與鈣化的顯示不如普通X線和CT。胸膜腫塊（pleuralmass）見于胸膜原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤．多為胸膜間皮瘤，少數(shù)為來自結(jié)締組織的纖維瘤、平滑肌瘤、神纖纖維瘤等。也可見于機化性膿胸及石棉肺形成的胸膜斑塊等。胸膜腫瘤可為局限性或彌漫性，彌漫性均為惡性?？砂榛虿话橛行厍环e液，腫塊合并胸水多為惡性。X線檢查：表現(xiàn)為半球形、扁丘狀或不規(guī)則形腫塊、密度均勻，邊緣清楚，與胸壁呈鈍角相交，胸膜外脂肪層完整。彌漫性間皮瘤可伴胸腔積液，轉(zhuǎn)移瘤可伴有肋骨破壞。CT檢查：除X線檢查所見外．有時可見腫塊周邊與胸膜相延續(xù)而形成胸膜尾征。增強掃描腫塊多有較明顯強化。彌漫性胸膜腫瘤多呈彌漫性，胸膜增厚，表面高低不平，呈結(jié)節(jié)狀或波浪狀，范圍較廣者可累及整個一側(cè)胸膜（圖922）。機化性膿胸或石棉肺斑塊多伴有鈣化。MRI檢查：在T1WI上在腫瘤呈中等信號，T2WI上信號強度增高樹芽征的臨床意義樹芽征（treeinbud pattern）：是HRCT上細(xì)支氣管周圍炎，小葉中央支氣管及其遠(yuǎn)端氣道擴張、粘液嵌塞，在不同的截面組合在一起，形似“春天發(fā)芽”的征象。樹芽征最初用于描述肺結(jié)核并支氣管播散，但也見于其他疾病，最經(jīng)典的是彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB），滿肺的樹芽征作為診斷依據(jù)之一。影像學(xué)：只能意會不能言傳的枯枝發(fā)芽的征象，位于肺外周或彌漫分布，常在胸膜下區(qū)肺小葉最顯著。跟指套征形成機制類似，但病變很小，樹35mm，芽23mm樹芽征見于以下疾?。? 肺結(jié)核肺結(jié)核的樹芽征一般分兩種情況：彌漫性均勻分布的，提示血性播散型肺結(jié)核；局限于一個或數(shù)個段非均勻分布的，提示為肺結(jié)核并支氣管播散。典型的血播通過胸片即可診斷。如為肺結(jié)核并支氣管播散，可以去找結(jié)核的其他線索：病變和影像學(xué)是否為多形性（滲出、增殖、纖維化、鈣化）、多病灶、多葉分布、好發(fā)部位（上葉尖后段、下葉背段，極少中葉）、肺門和縱隔淋巴結(jié)是否有典型的環(huán)狀增強，臨床上是否有結(jié)核的全身中毒癥狀、相關(guān)呼吸道和其他系統(tǒng)受侵的癥狀和體征。進而行進一步檢查：痰涂片抗酸染色、PPD、結(jié)核抗體。很多結(jié)核，看到肺尖浸潤或陳舊性病灶，加上下葉背段樹芽征，影像學(xué)上就可以診斷肺結(jié)核了。繼發(fā)性肺結(jié)核出現(xiàn)樹芽征提示支氣管播散，痰抗酸桿菌染色陽性率應(yīng)較高，診斷性抗癆應(yīng)放在最后。圖注：左圖、中圖：右下葉背段局限性樹芽征，并支氣管擴張。右圖：左上肺樹芽征，左下葉背段厚壁空洞并液平。提示肺結(jié)核空洞并支氣管播散。圖注：血播肺結(jié)核，三均勻。一般咯血者，積血的磨玻璃影多位于原發(fā)灶同側(cè)和/或?qū)?cè)同一層面或向下層面，因為血的密度較大，只能是往下淌。這就像肺炎克雷伯桿菌的壞死，痰液稠厚甚至使得葉間裂下墜，成為特征之一。而結(jié)核的播散，既然是空氣中的痰液飛沫或菌核傳播。飛沫比較輕，可以向上跑，這右圖中的病灶明顯是活動性排菌，而且慢性纖維空洞形成時間肯定較樹芽征長，因此考慮樹芽征繼發(fā)于空洞。如果空洞在上肺而樹芽征在下肺，那就更好理解了：水還是容易往低處跑，若是痰中帶血，較稠厚的痰總是愿意遂著自身重力的作用往下走。但這個也不是絕對的。 2 其他感染：細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲呼胸版今年迎春讀片會倒數(shù)第二個片子（如下），典型的樹芽征+急性發(fā)熱，很多人診斷結(jié)核，但最后卻是支原體肺炎。這給我們提了個醒：樹芽征+急性發(fā)熱，考慮的感染病原范圍應(yīng)該更大，而不能只盯著結(jié)核。各種肺炎引起的局限性滲出，當(dāng)還沒有表現(xiàn)為小葉病變或小葉融合時，早期可能僅限于末梢小氣道內(nèi)，即表現(xiàn)為樹芽征。再往后可能就是小葉性和大葉性肺炎了。上圖注：金葡菌肺炎。左圖為典型樹芽征。右圖為病理圖，細(xì)支氣管腔內(nèi)和外壁大量炎性細(xì)胞浸潤。3 彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）這個是東亞的地區(qū)病，影像學(xué)上特征明顯。復(fù)習(xí)一下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 癥狀：咳嗽、咳較多膿痰、活動后胸悶氣短。2 體征：中細(xì)濕性羅音，可有哮鳴音。3 影像學(xué)：彌漫性樹芽征。4 肺功能：阻塞性通氣功能障礙，通常無彌散功能下降；低氧血癥。5 冷凝集試驗效價升高，64倍以上。6 慢性鼻竇炎。最終確診有賴于組織病理學(xué)檢查（3條中2條以上）：1淋巴組織增生，表現(xiàn)為淋巴濾泡肥大增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤；2 泡沫細(xì)胞；3 細(xì)支氣管周圍纖維化。冷凝集試驗醫(yī)院不做，有點困惑。這么小的細(xì)支氣管中心性病變，經(jīng)皮肺穿的陽性率問題也很困惑。圖注：DPB、支氣管擴張和樹芽征。4 先天性肺病：囊性纖維化、不動纖毛綜合征/Kartagener綜合征后面這個病是纖毛出問題了。最恐怖的后果是影響生殖系統(tǒng)，精子不動了是個大麻煩。取鼻腔或支氣管粘膜組織，電鏡下觀察纖毛結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)缺陷可以確診。Kartagener綜合征只是其中一種合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的特殊類型。不久前有個KS的病例帖子，其中內(nèi)臟轉(zhuǎn)位和樹芽征都比較明顯，有人懷疑合并DPB，但從這里看KS也可以有樹芽征和細(xì)支氣管擴張，謹(jǐn)記。圖注：Katagener綜合征（主動脈、肝轉(zhuǎn)位、支氣管擴張）5 特發(fā)性或繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎：隱源性機化性肺炎（COP）、結(jié)締組織病相關(guān)的間質(zhì)性肺病、結(jié)節(jié)病、肺血管炎通常所熟知的是網(wǎng)狀陰影、蜂窩肺、磨玻璃影、胸膜下線、線條影，以后要碰到間質(zhì)性肺炎有樹芽征，應(yīng)做到見怪不怪。從病理上分析，淋巴管平滑肌瘤?。↙AM）是淋巴管壁平滑肌樣細(xì)胞異常增生，淋巴管位于間質(zhì)內(nèi)，應(yīng)是典型的間質(zhì)改變，且以增生為主，炎癥反應(yīng)輕微，不會穿透小葉中央支氣管壁，應(yīng)不會出現(xiàn)樹芽征。肺組織細(xì)胞增生癥X（LCH）以肺腺泡結(jié)節(jié)和小氣囊改變?yōu)橹?，病變在?xì)支氣管更遠(yuǎn)端，組織細(xì)胞不在細(xì)支氣管中央生長，不會阻塞細(xì)支氣管，也不會出現(xiàn)典型樹芽征。這或許以后有助于鑒別診斷。圖注：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6 吸入性肺炎和誤吸這個比較有意思。吸入物質(zhì)的不同，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)都不一樣。吸入口腔內(nèi)細(xì)菌引起的吸入性肺炎，可以表現(xiàn)為大葉性、小葉性，可有典型樹芽征。此類病人多容易反復(fù)誤吸和發(fā)生肺炎，多有腦卒中病史和球麻痹，吃飯喝水嗆咳。病變多位于中葉和下肺各段（左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位時各不一樣）。有時病人一眼看上去，口角是歪的，然后又有急性肺炎病史，就可以考慮吸入性肺炎了。吸入胃酸（Mendelson綜合征）類似ARDS和肺水腫，肺泡內(nèi)彌漫滲出明顯，不表現(xiàn)為典型樹芽征。吸入煙霧、化學(xué)氣體和類脂質(zhì)則均可以引起樹芽征。7 惡性腫瘤：細(xì)支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移性肺癌：胃癌、乳腺癌、尤文肉瘤、腎細(xì)胞癌。從這里面可以看到，肺淋巴瘤，以及原發(fā)性支氣管肺癌的其他類型多無樹芽征。而轉(zhuǎn)移性腫瘤多為多發(fā)球形病灶，肺泡癌有其特征，均一目了然。因此有樹芽征可以看做惡性腫瘤可能性很小。 圖注：胃癌伴微癌栓轉(zhuǎn)移。上為組織病理?？梢娦⊙転樵錾M織徹底阻塞，箭頭所指為癌細(xì)胞，細(xì)胞呈奇異、猙獰的外貌。8 過敏性疾?。哼^敏性支氣管曲霉菌?。ˋBPA）、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎ABPA通常被看做是中心氣道疾病，粘液嵌塞的特征是指套征。但也可以出現(xiàn)樹芽征。如果兩者同時存在，仍應(yīng)考慮ABPA。這點以后要注意。嗜酸性粒細(xì)胞肺炎以磨玻璃影為著，陰影常如鬼魅般神出鬼沒，為其特征。需要查痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)，但好多醫(yī)院都不做。