【導讀】工作手冊。1. 文件編碼：YTBHYY/. 版次：C/01. 生效日期：2020/1/1. 目錄

　　

【正文】 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 放射登記制度 為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》，規(guī)范傳染病管理工作，杜絕傳染病漏登漏報現象，本院特制定放射科登記報告管理制度。 一、放射科對所有放射工作均要進行登記，做到登記項目齊全、準確、書寫清楚。檢查登記率、登記合格率要達到 100%。 二、登記薄項目包 括被檢查人姓名、性別、年齡、檢查項目、送檢醫(yī)生、檢查時間、放射結果、放射醫(yī)師簽名。 三、放射科醫(yī)生須填寫傳染病陽性結果反饋單，包括傳染病陽性結果時間、反饋首診醫(yī)生并簽名或電話通知首診醫(yī)師。 四、醫(yī)院傳染病管理領導小組定期對放射室的登記工作進行檢查。發(fā)現項目不齊、漏登等情況，嚴格按照《傳染病管理獎懲制度》進行處罰；違反法律法規(guī)，由司法部門追究刑事責任。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作 手 冊 32 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY026 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 化驗與放射陽性結果反饋制度 一、疫情報告實行首診醫(yī)生和首次發(fā)現者負責制。 二、檢驗科和放射科醫(yī)生對發(fā)現的傳染病陽性 結果，檢出陽性結果當日填寫《傳染病陽性結果登記簿》，反饋首診醫(yī)生并簽名或電話通知首診醫(yī)師。 三、接診的門診醫(yī)生或住院醫(yī)生根據反饋結果，填寫傳染病報告卡并報公共衛(wèi)生科。 四、公共衛(wèi)生科工作人員根據《傳染病報告卡》，及時核對網上直報，并定期到檢驗科和放射科進行督查，杜絕漏報。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作 手 冊 33 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY027 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 傳染病防治知識培訓工作制度 為了進一步貫徹《傳染病防治法》，嚴格控制傳染病的發(fā)生與流行，做好傳染病防治工作，使醫(yī)務人員全面掌握傳染病的法律、法規(guī)及有關傳染病的防治知識，特制定傳染病防治知識培訓工作制度。 一、公共衛(wèi)生科負責全院傳染病防治知識培訓工作。疫情管理人員、網絡直報人員和有關院科領導要積極參加各種有關傳染病知識培訓，全面了解有關法律法規(guī)及其規(guī)章制度。 二、對全院醫(yī)務人員定期進行傳染病相關知識培訓并考試。 三、新來院的醫(yī)護人員必須進行傳染病相關知識培訓，經考試合格后 ,方可上崗。 四、培訓內容主要包括：《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生管理條例與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》（衛(wèi)生部 37 號令）、《傳染病監(jiān)測信息工作指南》、《傳染病診斷標準》、傳染病信息報告系統(tǒng)工作管理技術 規(guī)范及傳染病疫情報告知識的培訓。根據每年傳染病流行情況和不同季節(jié)，按上級衛(wèi)生行政部門的要求，對相關病種進行培訓。 五、疫情管理人員和網絡直報人員必須接受上級疾控部門的培訓，經考試合格后方可上崗。 六、拒絕參加培訓者按有關制度處置。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作 手 冊 34 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY028 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 傳染病上崗培訓班制度 一、凡到門診坐診的醫(yī)師均應參加傳染病上崗前培訓，未經培訓者，任何科室不得擅自安排上崗。 二、上崗前培訓的時間為一周，培訓班主要任務是： （一）學習《傳染病防治法》。 （二）傳染病診斷治療及疫情報告 （三）醫(yī)院制定的傳染病各項制度 三、參加培訓班的醫(yī)師應遵守培訓班的作息時間，培訓班結束前要給予考核。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作 手 冊 35 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY029 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 結核病登記報告制度 為嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》控制結核病的發(fā)生、傳播，做好我院結核病的防治登記報告工作特制定本制度： 一、本院的所有醫(yī)、護、技工作人員，只要發(fā)現疑似或確診的肺結核病人，應當認真、詳細填寫門診日志，填寫科室的傳染病登記簿，同時填寫傳染病報告卡，并于當日將報告卡送到公共衛(wèi)生科。 二、公共衛(wèi)生科的網絡直報員，高蘭英，應當仔細檢查傳染病報告卡填寫 是否完整，符合要求后填寫傳染病報告卡接收登記簿，同時進行上網直報。 三：公共衛(wèi)生科的網絡直報人員應當每旬對全院所有科室的門診日志、出院病人登記簿、傳染病登記簿進行一次認真審核，發(fā)現問題及時糾正處理。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作 手 冊 36 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY030 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 結核病預防控制規(guī)范 一、職責 （一）醫(yī)療機構對初診發(fā)現的肺結核或疑似肺結核患者，按國家有關規(guī)定進行報告及轉診。 （二）負責對危重肺結核或嚴重合并癥患者的救治，對出院患者及時轉診。 （三）負責在醫(yī)院內開展結核病防治健康教育活動。 （四）接受疾病預防控制機構（結核病防治機構）的督導和指導。 二、患者的發(fā)現 結核病?？漆t(yī)院對門診發(fā)現的肺結核患者應立即報告，對不需要住院治療的肺結核患者應及時轉診，對住院治療的肺結核患者，出院后及時轉至患者居住地的結核病防治專業(yè)機構。 三、登記報告的監(jiān)測 發(fā)現肺結核患者、疑似患者的疫情責任報告人，應按乙類傳染病的要求認真填寫傳染病報告卡，交送本單位疫情管理科室或疫情管理人員核實患者信息后，在規(guī)定的時間內進行網絡直報并做訂正。 四、健康促進 醫(yī)療機構在患者就診場所張貼結核病防治宣傳材料，定期利用 宣傳欄、板報等宣傳結核病控制政策和基本知識，對治療的結核病患者宣傳結核病基本知識，對醫(yī)院的醫(yī)務人員進行結核病防治政策與措施的宣傳，醫(yī)務人員應該正確掌握結核病防治知識，并向患者及相關人員進行宣傳，糾正患者不正確的認識和行為，并做好自我防護。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作 手 冊 37 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY031 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 結核病轉診制度 為嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》控制結核病的發(fā)生及傳播，做好我院結核病的防治工作，杜絕結核病人的流失，做好結核病人的督導治療，特制定本制度： 一、凡本院的所有醫(yī)、護、技工作人員，發(fā)現流動人口患疑似或確診的肺結核病人，應當認真填寫門診日 志，填寫科室的傳染病登記簿，填寫傳染病報告卡與“流動人口結核病轉診單”送到公共衛(wèi)生科，同時介紹病人到當地的結核病防治機構。 二、公共衛(wèi)生科的網絡直報員，高蘭英，應當認真審核傳染病報告卡及結核病轉診單，詳細填寫傳染病報告卡接收登記簿后進行網絡直報。 三、對在我院住院治療的結核病人，應當及時填寫結核病人轉診單，并逐項填寫完整后，按病人的戶口所在地，分別寄達其屬地結核病防治機構，確保病人的管理及督導治療的延續(xù)性、完整性。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作 手 冊 38 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY032 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 結核病防治預案 近年來，國內結核病疫情不斷增加，暴發(fā)疫 情時有發(fā)生。為進一步加強結核病防控工作，根據《全國結核病防治規(guī)劃》和《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定，結合本院工作實際，特制定本預案。 一、目的 及時發(fā)現結核病重大疫情，迅速采取有力措施控制疫情，盡可能減少損失，保障群眾健康。 二、組織機構： 結核病領導小組： 組長：姚常暉 副組長：成 杰 焦倫先 成 員： 王淑芳 王樹憲 喬翠君 李紅梅 專家組：姚常暉 焦倫先 王樹憲 喬翠君 李紅梅 治療組：焦倫先 王樹憲 喬翠君 李紅梅 張 坤 網絡直報員：高蘭英 張海波 責任疫情報告人：所有醫(yī)、技、醫(yī)務人員發(fā)現結核及結核疑似病人均應按法定乙類傳染病例報告，立即填寫傳染病報告卡，送公共衛(wèi)生科進行網絡直報。 三、肺結核診斷標準 參照《傳染性肺結核診斷標準及處理原則》 (GB159871995)，詳見附錄 4。 四、結核病確診病例 結核病是由結核分支桿菌 (Mycobacterium tuberculosis)引起的慢性傳染性疾病，可累及全身各個器官，其中尤以肺結核最為多 見。痰中排菌的肺結核病人屬傳染性肺結核，是造成社會結核病傳播和流行的傳染源，為首要控制對象。 兩次痰標本涂片鏡檢抗酸桿菌陽性或分離培養(yǎng)分支桿菌陽性。 胸部 X 線攝片顯示肺結核征象 五、處置程序 采取預防為主、防治結合，協(xié)調配合、分級負責，依法管理、科學防治的原則，加強部門間協(xié)調，及時溝通信息，做到“早發(fā)現、早報告、早診斷、早隔離、早治療”。 肺結核病人治療，以門診治療為主。對少數伴有嚴重合并癥和危急、重癥肺結核病人、對抗結核藥物過敏或有嚴重毒副反應的病人，應住院治療。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作 手 冊 39 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY032 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 病人病情穩(wěn)定出院后，將病人病情及治療情況轉當地結防機構，繼續(xù)管理治療。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作 手 冊 40 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY033 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 慢性病管理制度 一、全面負責全院慢性病的管理工作。 二、報告范圍：包括居民腫瘤信息、冠心病、腦卒中 三、接診醫(yī)生接到上述三種病例按規(guī)定填寫報告卡，公共衛(wèi)生科接到報告卡后要在規(guī)定的時間內進行網絡報告并做好登記工作。 四、報告卡填寫要完整、字跡清楚不得漏項。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作 手 冊 41 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY034 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 預防性生物制品管理制度 為貫徹落實衛(wèi)生部《關于做好疫苗針對疾病控制工作緊急通知》的工作要求，確保接種質量，做好疫苗針 對疾病的控制工作，特定制度如下： 一、疫苗針由專人管理。 二、月底疾病預防控制中心負責送疫苗，特殊情況自取。 三、疫苗存放在 2—— 8186。C 冰箱內。 四、新生兒出生后 24 小時內注射乙肝疫苗及卡介苗。 五、注射疫苗時，皮膚消毒用 75%酒精。 六、新生兒體重不足 2020g 暫緩接種，待達到 2020g 再進行接種。 七、嚴格掌握疫苗接種的禁忌癥。 八、疫苗接種后，必須有登記及家長簽字，并告知家長注意事項及接種時間、地點。 九、領取疫苗單據必須與實際接 種數量、批號、生產廠家相符并保管好。 十、接種疫苗用過的針頭、針管、安瓿進行焚燒處理。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作 手 冊 42 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY035 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 臨床醫(yī)生填寫《居民死亡證明（推斷）書》要求 為及時發(fā)現診斷不明的、可能死于傳染病的病例，及早采取措施控制疫情，為傳染病和新發(fā)傳染病監(jiān)測和預警提供基線數據，同時了解醫(yī)療機構死亡病例的死因構成，分析其動態(tài)變化趨勢，規(guī)范臨床醫(yī)生正確填寫《居民死亡證明（推斷）書》，特提出以下幾點要求： 一、基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位； 二、死亡信息： 死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關的死因及不明死因）。 三、對于不明原因死亡病例，要在《居民死亡證明（推斷）書》背面〈調查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38℃，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或 SARS 的影象學特征，以及白細胞是否正常。 四、《居民死亡證明（推斷）書》，一式四聯。醫(yī)院網絡直報員接到《居民死亡證明（推斷）書》后進行登記并負責上網報告，第一聯由醫(yī)院保存，第二聯每月 10 日前交龍口市疾病預防控制中心，第三、 四聯給死者家屬注銷戶口和火化用。 五、填寫《居民死亡證明（推斷）書》時，一定要注意工整填寫，使第二聯的字跡能夠辨認。 煙臺市北海醫(yī)院質量管理體系文件 工 作