【導(dǎo)讀】工作手冊(cè)。1. 文件編碼：YTBHYY/. 版次：C/01. 生效日期：2020/1/1. 目錄

　　

【正文】 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 放射登記制度 為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，規(guī)范傳染病管理工作，杜絕傳染病漏登漏報(bào)現(xiàn)象，本院特制定放射科登記報(bào)告管理制度。 一、放射科對(duì)所有放射工作均要進(jìn)行登記，做到登記項(xiàng)目齊全、準(zhǔn)確、書寫清楚。檢查登記率、登記合格率要達(dá)到 100%。 二、登記薄項(xiàng)目包 括被檢查人姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、送檢醫(yī)生、檢查時(shí)間、放射結(jié)果、放射醫(yī)師簽名。 三、放射科醫(yī)生須填寫傳染病陽性結(jié)果反饋單，包括傳染病陽性結(jié)果時(shí)間、反饋首診醫(yī)生并簽名或電話通知首診醫(yī)師。 四、醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)放射室的登記工作進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不齊、漏登等情況，嚴(yán)格按照《傳染病管理獎(jiǎng)懲制度》進(jìn)行處罰；違反法律法規(guī)，由司法部門追究刑事責(zé)任。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作 手 冊(cè) 32 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY026 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 化驗(yàn)與放射陽性結(jié)果反饋制度 一、疫情報(bào)告實(shí)行首診醫(yī)生和首次發(fā)現(xiàn)者負(fù)責(zé)制。 二、檢驗(yàn)科和放射科醫(yī)生對(duì)發(fā)現(xiàn)的傳染病陽性 結(jié)果，檢出陽性結(jié)果當(dāng)日填寫《傳染病陽性結(jié)果登記簿》，反饋首診醫(yī)生并簽名或電話通知首診醫(yī)師。 三、接診的門診醫(yī)生或住院醫(yī)生根據(jù)反饋結(jié)果，填寫傳染病報(bào)告卡并報(bào)公共衛(wèi)生科。 四、公共衛(wèi)生科工作人員根據(jù)《傳染病報(bào)告卡》，及時(shí)核對(duì)網(wǎng)上直報(bào)，并定期到檢驗(yàn)科和放射科進(jìn)行督查，杜絕漏報(bào)。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作 手 冊(cè) 33 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY027 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)工作制度 為了進(jìn)一步貫徹《傳染病防治法》，嚴(yán)格控制傳染病的發(fā)生與流行，做好傳染病防治工作，使醫(yī)務(wù)人員全面掌握傳染病的法律、法規(guī)及有關(guān)傳染病的防治知識(shí)，特制定傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)工作制度。 一、公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)全院傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)工作。疫情管理人員、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員和有關(guān)院科領(lǐng)導(dǎo)要積極參加各種有關(guān)傳染病知識(shí)培訓(xùn)，全面了解有關(guān)法律法規(guī)及其規(guī)章制度。 二、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考試。 三、新來院的醫(yī)護(hù)人員必須進(jìn)行傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后 ,方可上崗。 四、培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生管理?xiàng)l例與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》（衛(wèi)生部 37 號(hào)令）、《傳染病監(jiān)測(cè)信息工作指南》、《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、傳染病信息報(bào)告系統(tǒng)工作管理技術(shù) 規(guī)范及傳染病疫情報(bào)告知識(shí)的培訓(xùn)。根據(jù)每年傳染病流行情況和不同季節(jié)，按上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求，對(duì)相關(guān)病種進(jìn)行培訓(xùn)。 五、疫情管理人員和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員必須接受上級(jí)疾控部門的培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。 六、拒絕參加培訓(xùn)者按有關(guān)制度處置。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作 手 冊(cè) 34 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY028 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 傳染病上崗培訓(xùn)班制度 一、凡到門診坐診的醫(yī)師均應(yīng)參加傳染病上崗前培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)者，任何科室不得擅自安排上崗。 二、上崗前培訓(xùn)的時(shí)間為一周，培訓(xùn)班主要任務(wù)是： （一）學(xué)習(xí)《傳染病防治法》。 （二）傳染病診斷治療及疫情報(bào)告 （三）醫(yī)院制定的傳染病各項(xiàng)制度 三、參加培訓(xùn)班的醫(yī)師應(yīng)遵守培訓(xùn)班的作息時(shí)間，培訓(xùn)班結(jié)束前要給予考核。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作 手 冊(cè) 35 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY029 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 結(jié)核病登記報(bào)告制度 為嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》控制結(jié)核病的發(fā)生、傳播，做好我院結(jié)核病的防治登記報(bào)告工作特制定本制度： 一、本院的所有醫(yī)、護(hù)、技工作人員，只要發(fā)現(xiàn)疑似或確診的肺結(jié)核病人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、詳細(xì)填寫門診日志，填寫科室的傳染病登記簿，同時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡，并于當(dāng)日將報(bào)告卡送到公共衛(wèi)生科。 二、公共衛(wèi)生科的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員，高蘭英，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查傳染病報(bào)告卡填寫 是否完整，符合要求后填寫傳染病報(bào)告卡接收登記簿，同時(shí)進(jìn)行上網(wǎng)直報(bào)。 三：公共衛(wèi)生科的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員應(yīng)當(dāng)每旬對(duì)全院所有科室的門診日志、出院病人登記簿、傳染病登記簿進(jìn)行一次認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正處理。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作 手 冊(cè) 36 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY030 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 結(jié)核病預(yù)防控制規(guī)范 一、職責(zé) （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)初診發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告及轉(zhuǎn)診。 （二）負(fù)責(zé)對(duì)危重肺結(jié)核或嚴(yán)重合并癥患者的救治，對(duì)出院患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。 （三）負(fù)責(zé)在醫(yī)院內(nèi)開展結(jié)核病防治健康教育活動(dòng)。 （四）接受疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)）的督導(dǎo)和指導(dǎo)。 二、患者的發(fā)現(xiàn) 結(jié)核病專科醫(yī)院對(duì)門診發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者應(yīng)立即報(bào)告，對(duì)不需要住院治療的肺結(jié)核患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，對(duì)住院治療的肺結(jié)核患者，出院后及時(shí)轉(zhuǎn)至患者居住地的結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)。 三、登記報(bào)告的監(jiān)測(cè) 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者、疑似患者的疫情責(zé)任報(bào)告人，應(yīng)按乙類傳染病的要求認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡，交送本單位疫情管理科室或疫情管理人員核實(shí)患者信息后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并做訂正。 四、健康促進(jìn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者就診場(chǎng)所張貼結(jié)核病防治宣傳材料，定期利用 宣傳欄、板報(bào)等宣傳結(jié)核病控制政策和基本知識(shí)，對(duì)治療的結(jié)核病患者宣傳結(jié)核病基本知識(shí)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行結(jié)核病防治政策與措施的宣傳，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該正確掌握結(jié)核病防治知識(shí)，并向患者及相關(guān)人員進(jìn)行宣傳，糾正患者不正確的認(rèn)識(shí)和行為，并做好自我防護(hù)。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作 手 冊(cè) 37 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY031 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 結(jié)核病轉(zhuǎn)診制度 為嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》控制結(jié)核病的發(fā)生及傳播，做好我院結(jié)核病的防治工作，杜絕結(jié)核病人的流失，做好結(jié)核病人的督導(dǎo)治療，特制定本制度： 一、凡本院的所有醫(yī)、護(hù)、技工作人員，發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口患疑似或確診的肺結(jié)核病人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真填寫門診日 志，填寫科室的傳染病登記簿，填寫傳染病報(bào)告卡與“流動(dòng)人口結(jié)核病轉(zhuǎn)診單”送到公共衛(wèi)生科，同時(shí)介紹病人到當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。 二、公共衛(wèi)生科的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員，高蘭英，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核傳染病報(bào)告卡及結(jié)核病轉(zhuǎn)診單，詳細(xì)填寫傳染病報(bào)告卡接收登記簿后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 三、對(duì)在我院住院治療的結(jié)核病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)填寫結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單，并逐項(xiàng)填寫完整后，按病人的戶口所在地，分別寄達(dá)其屬地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，確保病人的管理及督導(dǎo)治療的延續(xù)性、完整性。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作 手 冊(cè) 38 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY032 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 結(jié)核病防治預(yù)案 近年來，國(guó)內(nèi)結(jié)核病疫情不斷增加，暴發(fā)疫 情時(shí)有發(fā)生。為進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病防控工作，根據(jù)《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》和《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院工作實(shí)際，特制定本預(yù)案。 一、目的 及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病重大疫情，迅速采取有力措施控制疫情，盡可能減少損失，保障群眾健康。 二、組織機(jī)構(gòu)： 結(jié)核病領(lǐng)導(dǎo)小組： 組長(zhǎng)：姚常暉 副組長(zhǎng)：成 杰 焦倫先 成 員： 王淑芳 王樹憲 喬翠君 李紅梅 專家組：姚常暉 焦倫先 王樹憲 喬翠君 李紅梅 治療組：焦倫先 王樹憲 喬翠君 李紅梅 張 坤 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員：高蘭英 張海波 責(zé)任疫情報(bào)告人：所有醫(yī)、技、醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)結(jié)核及結(jié)核疑似病人均應(yīng)按法定乙類傳染病例報(bào)告，立即填寫傳染病報(bào)告卡，送公共衛(wèi)生科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 三、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》 (GB159871995)，詳見附錄 4。 四、結(jié)核病確診病例 結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌 (Mycobacterium tuberculosis)引起的慢性傳染性疾病，可累及全身各個(gè)器官，其中尤以肺結(jié)核最為多 見。痰中排菌的肺結(jié)核病人屬傳染性肺結(jié)核，是造成社會(huì)結(jié)核病傳播和流行的傳染源，為首要控制對(duì)象。 兩次痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陽性或分離培養(yǎng)分支桿菌陽性。 胸部 X 線攝片顯示肺結(jié)核征象 五、處置程序 采取預(yù)防為主、防治結(jié)合，協(xié)調(diào)配合、分級(jí)負(fù)責(zé)，依法管理、科學(xué)防治的原則，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)，及時(shí)溝通信息，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療”。 肺結(jié)核病人治療，以門診治療為主。對(duì)少數(shù)伴有嚴(yán)重合并癥和危急、重癥肺結(jié)核病人、對(duì)抗結(jié)核藥物過敏或有嚴(yán)重毒副反應(yīng)的病人，應(yīng)住院治療。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作 手 冊(cè) 39 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY032 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 病人病情穩(wěn)定出院后，將病人病情及治療情況轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)，繼續(xù)管理治療。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作 手 冊(cè) 40 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY033 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 慢性病管理制度 一、全面負(fù)責(zé)全院慢性病的管理工作。 二、報(bào)告范圍：包括居民腫瘤信息、冠心病、腦卒中 三、接診醫(yī)生接到上述三種病例按規(guī)定填寫報(bào)告卡，公共衛(wèi)生科接到報(bào)告卡后要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告并做好登記工作。 四、報(bào)告卡填寫要完整、字跡清楚不得漏項(xiàng)。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作 手 冊(cè) 41 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY034 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 預(yù)防性生物制品管理制度 為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于做好疫苗針對(duì)疾病控制工作緊急通知》的工作要求，確保接種質(zhì)量，做好疫苗針 對(duì)疾病的控制工作，特定制度如下： 一、疫苗針由專人管理。 二、月底疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)送疫苗，特殊情況自取。 三、疫苗存放在 2—— 8186。C 冰箱內(nèi)。 四、新生兒出生后 24 小時(shí)內(nèi)注射乙肝疫苗及卡介苗。 五、注射疫苗時(shí)，皮膚消毒用 75%酒精。 六、新生兒體重不足 2020g 暫緩接種，待達(dá)到 2020g 再進(jìn)行接種。 七、嚴(yán)格掌握疫苗接種的禁忌癥。 八、疫苗接種后，必須有登記及家長(zhǎng)簽字，并告知家長(zhǎng)注意事項(xiàng)及接種時(shí)間、地點(diǎn)。 九、領(lǐng)取疫苗單據(jù)必須與實(shí)際接 種數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)廠家相符并保管好。 十、接種疫苗用過的針頭、針管、安瓿進(jìn)行焚燒處理。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作 手 冊(cè) 42 文件編碼： YTBHYY/GGK/ZY035 版 次： C/01 生效日期： 2020/1/1 臨床醫(yī)生填寫《居民死亡證明（推斷）書》要求 為及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷不明的、可能死于傳染病的病例，及早采取措施控制疫情，為傳染病和新發(fā)傳染病監(jiān)測(cè)和預(yù)警提供基線數(shù)據(jù)，同時(shí)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的死因構(gòu)成，分析其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，規(guī)范臨床醫(yī)生正確填寫《居民死亡證明（推斷）書》，特提出以下幾點(diǎn)要求： 一、基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位； 二、死亡信息： 死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。 三、對(duì)于不明原因死亡病例，要在《居民死亡證明（推斷）書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38℃，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或 SARS 的影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。 四、《居民死亡證明（推斷）書》，一式四聯(lián)。醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員接到《居民死亡證明（推斷）書》后進(jìn)行登記并負(fù)責(zé)上網(wǎng)報(bào)告，第一聯(lián)由醫(yī)院保存，第二聯(lián)每月 10 日前交龍口市疾病預(yù)防控制中心，第三、 四聯(lián)給死者家屬注銷戶口和火化用。 五、填寫《居民死亡證明（推斷）書》時(shí)，一定要注意工整填寫，使第二聯(lián)的字跡能夠辨認(rèn)。 煙臺(tái)市北海醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 工 作