婦科門診工作流程正文-資料下載頁
2024-11-07 08:25本頁面
【導(dǎo)讀】道，鋪無菌腿套及墊單。為避免探針劃破子宮內(nèi)膜，引起出血，可不用探針。方向擴張宮頸口至大于外鞘直徑半號為止。后關(guān)閉出水孔，使宮腔擴張，并調(diào)節(jié)光源亮度。出導(dǎo)尿管后，在置鏡觀察。若需要，安放教學(xué)鏡或電視錄像轉(zhuǎn)播到彩電屏幕上。術(shù)者應(yīng)穿清潔工作衣，戴帽子、口罩。洗手并戴無菌手套。必要時可用小刮匙輕輕刮宮底及兩角，檢查是否已吸干凈，如需放置宮內(nèi)節(jié)育器者，分別測量血及組織物的容量，如發(fā)現(xiàn)異。HCG+ECG+B超，必要時配合其他輔助檢查，以確定診斷有無禁忌癥。通道，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。同時呼叫其他醫(yī)務(wù)人員幫助搶。必要時準備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在搶救過程中。切觀察病情，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時采取搶救措施。因誤診而延誤病情。做好三查七對，所有搶救藥品應(yīng)經(jīng)兩人核對后方可執(zhí)行，保留藥瓶與安瓿，以備查對，從而杜絕差錯事故的發(fā)生。要性，使患者坦然的接受手術(shù)治療。
【正文】 三、初診病歷記錄要求 一般項目：要求有就診日期年、月、同 (根據(jù)病情記錄具體時間 )、科別、患者性別 、年齡。 主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。 現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。 既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。 體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。 診斷： (1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確 臨床病理分型也要寫出具體內(nèi) 容 。 (2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上 11 首先考慮的可能性診斷。 處理意見： (1)、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目； (2)、記錄所采取的各種治療措施； (3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法； (4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里； (5)、記錄向患者交待的重要注意事項。 (6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在 病歷上立即轉(zhuǎn)回。 (八 )、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。 四、復(fù)診病歷記錄要求 (一 )、一般項目：就診同期、科別。 (二 )、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫； “ 病史同前”。 (三 )、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。 (四 )、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。 (血 )、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。 (六 )、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。 (七 )、處理意見： 對進行有創(chuàng)檢查、 門診手術(shù)病人必須有： 12 (1)、患者及家屬的知情同意并簽名； (2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備； (3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。 余栗求同初診病歷。 (八 )、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
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