石家莊市行政審批局-資料下載頁
2025-06-25 02:24本頁面
【正文】 日 行政許可申請書石家莊市行政審批局： 我（單位）現(xiàn)申請 石家莊市連鎖股份有限公司核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》 、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認證證書行政許可，并提交如下申請材料：、藥品經(jīng)營許可換發(fā)申請表、認證申請表、營業(yè)執(zhí)照，非法人分支機構(gòu)還需提供《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》或上級主管部門文件、《藥品經(jīng)營許可證》和《認證證書》復印件、企業(yè)落實實施情況的自查報告、企業(yè)及藥品從業(yè)人員無違規(guī)情況說明、企業(yè)各崗位人員情況表、企業(yè)法定代表人、負責人、處方審核人情況表、企業(yè)藥品質(zhì)量管理、驗收、采購人員情況表、企業(yè)計算機管理系統(tǒng)情況表、陰涼、冷藏保存設(shè)施設(shè)備情況表、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄、企業(yè)藥品經(jīng)營崗位職責目錄、企業(yè)藥品管理操作規(guī)程目錄、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機構(gòu)的設(shè)置與職能框圖、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖、地理位置圖、授權(quán)委托書申請人承諾：以上提交材料真實合法有效。、請依法審查并予以批準。 申請單位（蓋章） 年 月 日行政許可申請人名稱姓名： 職務(wù)： 委托代理人姓名： 聯(lián)系方式：法定代表人身份證號碼： 工作單位：石家莊市連鎖股份有限公司公司電話： 住址地址： 郵編： 電子郵箱： 附件常見錯誤示例： 醫(yī)療器械經(jīng)營許可申請表企業(yè)名稱醫(yī)療器械有限公司營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機構(gòu)代碼成立日期年月日住所營業(yè)期限年月日經(jīng)營場所注冊資本叁佰萬元整經(jīng)營方式批發(fā)□零售□批零兼營郵編經(jīng)營模式銷售醫(yī)療器械庫房地址聯(lián)系人聯(lián)系電話人員情況姓名身份證號職務(wù)學歷職稱法定代表人法人（應(yīng)規(guī)范填寫職務(wù)）大專 無企業(yè)負責人企業(yè)負責人大專無質(zhì)量負責人質(zhì)量負責人本科無聯(lián)系人姓名身份證證件號聯(lián)系電話傳真電子郵件 無企業(yè)人員情況人員總數(shù)質(zhì)量管理人員售后服務(wù)人員專業(yè)技術(shù)人員 經(jīng)營范圍注射穿刺器械、醫(yī)用電子儀器設(shè)備、醫(yī)用光學器具、儀器及內(nèi)鏡設(shè)備（軟性、硬性角膜接觸鏡及護理用液除外）、醫(yī)用超聲儀器及有關(guān)設(shè)備、醫(yī)用激光儀器設(shè)備、醫(yī)用高頻儀器設(shè)備、物理治療設(shè)備、醫(yī)用磁共振設(shè)備、醫(yī)用射線設(shè)備、醫(yī)用高能射線設(shè)備、醫(yī)用核素設(shè)備、臨床檢驗分析儀器及診斷試劑（不含體外診斷試劑）、體外循環(huán)及血液處理設(shè)備、植入材料和人工器官、手術(shù)室、急救室、診療室設(shè)備及器具、醫(yī)用冷療、低溫、冷藏設(shè)備及器具、口腔科材料、醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料、醫(yī)用縫合材料及粘合劑、醫(yī)用高分子材料及制品、軟件、介入器材（應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍一致）經(jīng)營場所和庫房情況經(jīng)營面積（）庫房面積（） 經(jīng)營場所及庫房條件簡述經(jīng)營場所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）經(jīng)營場所房屋性質(zhì)為商用；設(shè)施設(shè)備包括電腦、打印機、辦公桌椅、展示柜等。庫房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）庫房干凈整潔，無粉塵及其他污染源，并劃分三色五區(qū)；設(shè)備包括地排、滅火器、滅蚊蠅燈、粘鼠板等。本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）????（企業(yè)蓋章）年??月??日
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