【正文】 年 月 日倒虹吸（20＜跨度＜50m）管道安裝單元工程質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位分部工稱名稱單元工程量單元工稱名稱、部位評(píng)定日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢 查 結(jié) 果1（主）砼預(yù)制管質(zhì) 量砼預(yù)制管規(guī)格、型號(hào)符合設(shè)計(jì)要求，有出廠合格證和強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告，外觀無蜂窩麻面、無碰傷、掉塊和裂縫2（主）管床砌筑石料質(zhì)地堅(jiān)硬，塊厚不小于20cm，無鳳化及裂縫石，砌體鋪漿厚度符合規(guī)范，灌縫蜜實(shí)，座漿飽滿，砌體表面平整，尺寸符合設(shè)計(jì)要求3（主）管道鋪設(shè)砼預(yù)制管經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，管道鋪設(shè)平穩(wěn)，承插管接口平直，環(huán)開形間隙均勻，灰縫整齊、蜜實(shí)飽滿，無裂縫空鼓現(xiàn)象。伸縮接頭及止水帶安裝位置符合設(shè)計(jì)要求，無漏水現(xiàn)象4檢查結(jié)果：全部檢查項(xiàng)目 項(xiàng) ，均符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。項(xiàng)次檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允 許 值mm實(shí) 測(cè) 值合格率1（主）管床高程+202管道軸線位移203抹帶接口寬度+5 0厚度+5 04相鄰管接口高差3檢測(cè)結(jié)果：共檢測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 ％承包單位自評(píng)質(zhì)量等 級(jí) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé) 人 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理項(xiàng) 目經(jīng) 理（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程 師（公章） 年 月 日渡槽（10＜跨度＜30m）基礎(chǔ)開挖單元工程質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位分部工稱名稱單元工程量單元工稱名稱、部位評(píng)定日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢 查 結(jié) 果1（主）測(cè)量放樣軸線位置平面輪廓尺寸符合設(shè)計(jì)2（主）基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)邊坡穩(wěn)定，基底原狀土密實(shí)堅(jiān)硬，無擾動(dòng)和被水浸泡，超挖按要求進(jìn)行了處理3基礎(chǔ)降排水施工期間及時(shí)排除基坑積水，4檢查結(jié)果：全部檢查項(xiàng)目 項(xiàng) ，均符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。項(xiàng)次檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允 許 值mm實(shí) 測(cè) 值合格率1基面高程+102軸線位移203（主）基坑尺寸長(zhǎng)度+50寬度+50深度+50管徑+10檢測(cè)結(jié)果：共檢測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 ％承包單位自評(píng)質(zhì)量等 級(jí) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé) 人 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理項(xiàng) 目經(jīng) 理（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程 師（公章） 年 月 日渡槽（10＜跨度＜30m）支承單元工程質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位分部工稱名稱單元工程量單元工稱名稱、部位評(píng)定日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢 查 結(jié) 果1（主）支承砼澆筑模板安裝、牢固穩(wěn)定，尺寸符合設(shè)計(jì)，表面光潔、潤(rùn)滑，接縫嚴(yán)密。鋼筋規(guī)格型號(hào)即制安符合設(shè)計(jì)要求，砼骨料及原料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料。拌和、 入倉(cāng)、 震搗 、 養(yǎng)護(hù)符合《水工砼施工規(guī)范》（SDJ20782）規(guī)定，砼表面平整，無露筋和明顯蜂窩麻面2（主）支承漿砌石石料質(zhì)地堅(jiān)硬、 新鮮、無風(fēng)化、裂縫石料。砌石分層坐漿砌筑，坐漿飽滿，內(nèi)外錯(cuò)縫搭接，砌縫密實(shí)平整，無通縫檢查結(jié)果：全部檢查項(xiàng)目 項(xiàng) ，均符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。項(xiàng)次檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允 許 值mm實(shí) 測(cè) 值合格率（%）1（主）支承頂面高程102軸線位移203（主）支承尺寸長(zhǎng)寬+20寬度+20直徑+104表面平整度砼+10砌石+20檢測(cè)結(jié)果：共檢測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 ％承包單位自評(píng)質(zhì)量等 級(jí) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé) 人 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理項(xiàng) 目經(jīng) 理（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程 師（公章） 年 月 日渡槽（10＜跨度＜30m）槽身單元工程質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位分部工稱名稱單元工程量單元工稱名稱、部位評(píng)定日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢 查 結(jié) 果1（主）砼澆筑槽身砼骨料及原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料。模板安裝鋼筋規(guī)格型號(hào)鋼筋制安及砼澆筑養(yǎng)護(hù)符合《水工砼施工規(guī)范》（SDJ20782）規(guī)定。砼表面平整，無露筋和明顯蜂窩麻面2（主）預(yù)制砼槽身預(yù)制構(gòu)件尺寸及強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)，并有強(qiáng)度試驗(yàn)資料。強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)標(biāo)號(hào)70%以上時(shí)，方可吊裝，槽身安裝端直、無扭曲，接縫嚴(yán)密，與管座支點(diǎn)處接觸嚴(yán)密、穩(wěn)固。伸縮縫內(nèi)水材料質(zhì)量及安裝符合設(shè)計(jì)要求，填料密實(shí)飽滿，無漏水、滲水現(xiàn)象3（主）預(yù)制砼管槽身預(yù)制砼管規(guī)格尺寸符合設(shè)計(jì)，并有出廠合格證和強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告，管節(jié)安裝順直，無明顯偏移，承插接口平直，環(huán)形間隙均勻，灰口整齊、密實(shí)飽滿，無裂縫、空鼓等現(xiàn)象檢查結(jié)果：全部檢查項(xiàng)目 項(xiàng) ，均符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。項(xiàng)次檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允 許 值mm實(shí) 測(cè) 值合格率（%）1（主）槽底高程102軸線位移203（主）槽身斷面寬度+_20深度+20U型直徑+104接口抹帶寬度+5 0厚度+5 0檢測(cè)結(jié)果：共檢測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 ％承包單位自評(píng)質(zhì)量等 級(jí) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé) 人 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理項(xiàng) 目經(jīng) 理（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程 師（公章） 年 月 日渡槽（10＜跨度＜30m）進(jìn)出口單元工程質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位分部工稱名稱單元工程量單元工稱名稱、部位評(píng)定日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢 查 結(jié) 果1（主）連接段砼澆筑砼骨料及原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合要求，澆筑搗固密實(shí)，表面平整，無明顯蜂窩、麻面。連接段與渠道銜接平順自然2（主）連接段漿砌石石料質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮,無風(fēng)化、裂紋石料。砂漿配合比符合要求，砌筑坐漿飽滿，上下錯(cuò)縫，溝縫密實(shí)平整，與渠道銜接平順自然34檢查結(jié)果：全部檢查項(xiàng)目 項(xiàng) ，均符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。項(xiàng)次檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允 許 值mm實(shí) 測(cè) 值合格率1（主）進(jìn)出口高程+102（主）連接段尺寸長(zhǎng)度+20厚度+103表面平整度砼澆筑+10漿砌石+20檢測(cè)結(jié)果：共檢測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 ％承包單位自評(píng)質(zhì)量等 級(jí) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé) 人 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理項(xiàng) 目經(jīng) 理（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程 師（公章） 年 月 日路涵單元工程質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位分部工稱名稱單元工程量單元工稱名稱、部位評(píng)定日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢 查 結(jié) 果1基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，開挖邊坡穩(wěn)定，基底原狀土密實(shí)堅(jiān)硬，積水及時(shí)排除。2砼預(yù)制管鋪 設(shè)砼預(yù)制管經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，管身與管床接觸緊密平穩(wěn)，承插管接口平直，環(huán)形間隙均勻止水密封，砂漿抹帶平整密實(shí)，無脫落3箱涵砌（澆）筑漿砌石箱涵：石料質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮，無風(fēng)化和裂縫。砌體坐漿飽滿，灌縫密實(shí)，勾縫平整。砌體面平線直。蓋板厚度符合設(shè)計(jì)要求。砼箱涵：砼砼箱涵：砼骨料及原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合設(shè)計(jì)，振搗密實(shí)，表面平整。蓋板厚度符合設(shè)計(jì)要求4進(jìn)、出口連接進(jìn)出口兩側(cè)翼墻與涵管（洞）連接插入牢固。護(hù)坡、護(hù)底表面平整，與渠道銜接平順自然檢查結(jié)果：全部檢查項(xiàng)目 項(xiàng) ，均符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。項(xiàng)次檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允 許 值mm實(shí) 測(cè) 值合格率1基底高程+202（主）洞身斷面寬度+20深度+20直徑+54進(jìn)口底板高程+205出口底板高程+20檢測(cè)結(jié)果：共檢測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 ％承包單位自評(píng)質(zhì)量等 級(jí) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé) 人 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理項(xiàng) 目經(jīng) 理（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程 師（公章） 年 月 日橋梁（10m＜跨度＜20m）基礎(chǔ)開挖單元工程質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位分部工稱名稱單元工程量單元工稱名稱、部位評(píng)定日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢 查 結(jié) 果1測(cè)量放樣軸線位置、平面輪廓尺寸符合設(shè)計(jì)2基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，開挖邊坡穩(wěn)定，基底土質(zhì)密實(shí)、堅(jiān)硬，坑內(nèi)雜物清除干凈，超挖部分按要求進(jìn)行了處理。基底土壤無擾動(dòng)和被水浸泡3檢查結(jié)果：全部檢查項(xiàng)目 項(xiàng) ，均符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。項(xiàng)次檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允 許 值mm實(shí) 測(cè) 值合格率1洞底高程+102（主）軸線位移203（主）開挖基坑尺寸長(zhǎng)度0 +100寬度0 +50深度0 +5045檢測(cè)結(jié)果：共檢測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 ％承包單位自評(píng)質(zhì)量等 級(jí) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé) 人 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理項(xiàng) 目經(jīng) 理（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程 師（公章） 年 月 日橋梁（10m＜跨度＜20m）墩臺(tái)單元工程質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位分部工稱名稱單元工程量單元工稱名稱、部位評(píng)定日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢 查 結(jié) 果1墩臺(tái)砼澆筑模板安裝牢固，穩(wěn)定，尺寸符合設(shè)計(jì)，表面光潔潤(rùn)滑，接縫嚴(yán)密。鋼筋規(guī)格、型號(hào)符合設(shè)計(jì)，制安符合施工規(guī)范相關(guān)要求。砼骨料及原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料。拌和、入倉(cāng)、震搗、養(yǎng)護(hù)符合巛水工砼施工規(guī)范（sdj20782）有關(guān)規(guī)定。砼表面平整，無漏筋和明顯蜂窩麻面2墩臺(tái)漿砌石石料質(zhì)地堅(jiān)硬新鮮、無風(fēng)化、裂縫石料。砌體分層坐漿砌筑，坐漿飽滿，內(nèi)外搭接、錯(cuò)縫、勾縫密實(shí)平整3檢查結(jié)果：全部檢查項(xiàng)目 項(xiàng) ，均符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。項(xiàng)次檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允 許 值mm實(shí) 測(cè) 值合格率1墩臺(tái)軸線偏移20