【導(dǎo)讀】江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制。七重大危險源備案登記表。十施工單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表。十二建設(shè)工程施工安全生產(chǎn)事故隱患整改通知書。十五建設(shè)工程施工復(fù)工申請報告書。十九建設(shè)工程重大安全隱患約談記錄。二十行政處罰記錄表。取施工許可證或開工報告前辦結(jié)安全監(jiān)督備案手續(xù)。退回備案資料，并說明理由和補充意見。稱；并對申報材料的真實性負責(zé)。有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。4特種作業(yè)人員名單及上崗證。施工現(xiàn)場安全管理制度、管理網(wǎng)絡(luò)和安全文明施。11工程項目安全事故應(yīng)急預(yù)案。12建筑意外傷害保險協(xié)議。法人代表聯(lián)系電話

　　

【正文】 書》收悉，經(jīng)我站 年 月 日檢查后，現(xiàn)提出如下復(fù)工意見： 。 同意復(fù)工。 安監(jiān)員： 簽發(fā)人： 監(jiān)督站（公章） 年 月 日 建設(shè)單位簽收人： 電話： 監(jiān)理單位簽收人： 電話： 施工單位簽收人： 電話： 年 月 日 注： 本通知一式四份，安監(jiān)、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。 建設(shè)工程施工階段安全自檢評定表 監(jiān)督 備案 號： 工程名稱 建設(shè)單位 施工單位 監(jiān)理單位 項目經(jīng)理 安 全 員 評定日期 結(jié)構(gòu)層次 建筑面積（ M2） 形象進度 階段安全自檢評定情況 工程安全生產(chǎn)自我 評定（可附頁）： 評 定負責(zé)人（簽字）： 項目經(jīng)理（ 簽字）： 年 月 日 施工單位意見： 負責(zé)人： 年 月 日 監(jiān)理單位意見： 負責(zé)人： 年 月 日 建設(shè)單位意見： 負責(zé)人： 年 月 日 安監(jiān)站簽收人： 年 月 日 注： 安全自檢按《建筑施工安全檢查標準》（ JGJ5999）評定 ； 本表由施工單位填寫，建設(shè)、監(jiān)理 單位按《建筑施工安全檢查標準》對自檢情況提出合理意見； 本表 一式四份， 安監(jiān)、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份 。 建設(shè)工程竣工安全 評估報告 工程名稱： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 日 期： 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制 填 報須知 一、申報程序 建設(shè) 單位到安監(jiān)站領(lǐng)取本表，在 辦理工程竣工驗收備案前向安監(jiān)站提交本表 。 本表由建設(shè)單位 督促監(jiān)理、施工單位如實填寫建設(shè)工程施工安全工作開展情況 。 安監(jiān)站 收到本表后，在 7 個工作日內(nèi)向備案機關(guān)提交 《建設(shè)工程 安全 監(jiān)督 報告 》。 二、填報說明 工程類型：樁基、裝飾、安裝、土建。 建設(shè) 單位 應(yīng)如實 逐項填寫本表 ， 各 安全 責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱 ；并對申報材料的真實性負責(zé)。 工程 概況 及 建設(shè) 各 方 責(zé)任主體基本情況 工程名稱 工程類型 監(jiān)督 備案 號 結(jié)構(gòu)層次 施工許可證號 安全文明 施工目標 竣工驗收日期 建筑面積 M2 工程造價 萬元 開 竣工 日期 竣工驗收日期 單 位 名 稱 法人代表 項目負責(zé)人 建設(shè)單位 勘察單位 設(shè)計單位 監(jiān)理單位 施工單位 安全監(jiān)督 機構(gòu)名稱 備 注 施工單位安全評估報告 安全員： 年 月 日 項目經(jīng)理 ： 年 月 日 施工單位（ 公章 ）： 年 月 日 監(jiān)理單位安全評估報告 監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 監(jiān) 理單位（公章）： 年 月 日 建設(shè)單位安全評估報告 現(xiàn)場負責(zé)人： 年 月 日 項目負責(zé)人： 年 月 日 建設(shè)單位（公章）： 年 月 日 安監(jiān)站簽收人： 年 月 日 建設(shè)工程重大安全隱患約談 記錄 監(jiān)督 備案 號： 工程名稱 建設(shè)單位 施工單位 監(jiān)理單位 項目經(jīng)理 總監(jiān)理工程師 主約談人 約談記錄人 約談時間 約談地點 約談內(nèi)容 （可附頁） ： 建設(shè)單位意見： 負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位意見： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 施工單位意見： 項目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日 行政處罰記錄表 監(jiān)督 備案 號： 工程名稱 建設(shè)單位 施工單 位 監(jiān)理單位 項目經(jīng)理 總監(jiān)理工程師 不良記錄描述 ： 注：附相關(guān)處罰文書及通報等 復(fù)印件 。 建設(shè)工程安全事故登記表 監(jiān)督 備案 號： 工程名稱 建設(shè)單位 施工單位 監(jiān)理單位 項目經(jīng)理 總監(jiān)理工程師 事故經(jīng)過及處理結(jié)果（可附頁） ： 注：附 事故調(diào)查處理相關(guān)資料 等 復(fù)印件 。 建設(shè)工程現(xiàn)場影像資料 監(jiān)督 備案 號： 工程名稱 建設(shè)單位 施工單位 監(jiān)理單位 項目經(jīng)理 總監(jiān)理工程師 影像資料簡述（可附頁） ： 附：影像 資料 份。 建設(shè)工程安全監(jiān)督 報告 工程名稱： 建設(shè) 單位： 施工單位： 填寫時間： 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制 工程 概況 及 建設(shè) 各 方 責(zé)任主體基本情況 工程名稱 工程類型 監(jiān)督 備案 號 結(jié)構(gòu)層次 施工許可 證號 安全文明 施工目標 竣工驗收日期 建筑面積 M2 工程造價 萬元 開 竣工 日期 竣工驗收日期 單 位 名 稱 資質(zhì)等級 法人代表 建設(shè)單位 勘察單位 設(shè)計單位 監(jiān)理單位 施工單位 備 注 實施 安全 監(jiān)督起止時間 ： 年 月 日至 年 月 日 注： 工程類型：樁基 、裝飾、安裝、土建。 建設(shè) 工程 安全 監(jiān)督概況及意見 安全 監(jiān)督工作概況 （填 寫工程項目日常監(jiān)督情況、項目安全生產(chǎn)體系建立與運行情況、施工過程中存在的主要安全問題、有無傷亡事故情況、有無安全不良行為記錄 ） 安全 監(jiān)督意見 責(zé)任主體 落實安全責(zé)任 及強制性標準執(zhí)行情況 及意見 工程實體安全監(jiān)督檢查情況及意見 施工過程中 安全隱患整改 情況 責(zé)任主體及具有執(zhí)業(yè)資格人員的不良行為記錄 備 注 安 監(jiān) 員： 科室 負責(zé)人： 站長： 監(jiān)督站 （蓋章） 年 月 日 需要保存的其它文件、資料匯總表 監(jiān)督 備案 號： 序號 名 稱 頁數(shù) 備 注