【正文】 是比前因性事件更具有力的驅動因素，除了應該了解結果外，我們必須根據(jù)發(fā)生該行為的人的觀點來考慮這些方面。此人這樣做想得到什么結果？記住兩項關鍵點：大多數(shù)行為，在實施行為的人看來是合理的，而結果會是積極的和消極的。工作中常見的行為結果舉例： 省時或省力 受傷 省錢 被上司抓住 獲得主管人員批準 得到同伴的糾正 早點回家 個人不舒服 避免尷尬對于每一項預期的結果：– 將每一項結果分為：1. 積極的或消極的；2. 即刻的或將來的，以及3. 必然發(fā)生，或不一定會發(fā)生。 在您完成ABC分析后，您對于涉嫌事故人員所為事故的其它見解會有助于您識別出每個關鍵因素的相應起因。 繼續(xù)CLC過程，以確認每一項關鍵因素的起因。可能的直接原因 行為類1 未遵守現(xiàn)有操作規(guī)程 違章（個人） 違章（集體） 違章（主管人員） 無程序可用 不理解規(guī)程 其它2 工具、裝置/設備或車輛的使用 錯誤使用裝置/設備 錯誤使用工具 使用了明知有缺陷或車輛 使用了明知有缺陷的的工具 工具、設備或材料放置錯誤 裝置/設備或車輛的運行轉速不當 其它3 防護設備或方法使用 未鑒別所需的防護設備或方法 未采用個人防護設備或防護方法 個人防護設備使用不當 沒有個人防護設備或防護方法 損壞了防護裝置、警告系統(tǒng)或安全裝置 失效防護裝置、警告系統(tǒng)或安全裝置 其它4 缺乏關注或疏忽 被其他分散注意力 疏忽周圍環(huán)境 作業(yè)場所不適當?shù)男袨?未設置警告 無意識的人為差錯 不加思考日常行為 其它條件類5 保護設施 防護裝置失效 防護裝置有缺陷 不正確個人防護設備 個人防護設備缺陷 警告系統(tǒng)不起作用 警告系統(tǒng)有缺陷 安全裝置無效 安全裝置有缺陷 其它6 工具、裝置/設備和車輛 裝置/設備故障 裝置/設備的準備工作 工具故障 工具的準備工作 車輛故障 車輛準備工作 其它7 未預料的暴露 火災和爆炸 噪聲 帶電的電器系統(tǒng) 非電器的能量來源 極端溫度 危險性化學品 機械維修性 暴雨或不可抗力 其它8 作業(yè)場所的布置 擁擠 照明問題 通風問題 未加保護的登高作業(yè) 作業(yè)場所顯示 其它可能的系統(tǒng)原因 個人因素9 體能 視力缺陷 聽力缺陷 其它感官缺陷 其它永久性身體殘疾 對物質過敏 身高或體力限制 其它10 身體狀況 以前受過傷或勝過病 疲勞 能力下降 吸毒、酗酒或藥物損傷 其它11 精神狀態(tài) 記憶力衰退 協(xié)調能力差或反應時間長 情緒狀態(tài)問題 恐懼或恐慌 機械性動手能力差 學習能力差 判斷失誤 其它12 精神緊張 焦慮 苦惱 方向/需求混亂 方向/需求沖突 極端的決策需求 過于集中精力或感知需求 其它精神負擔過重 其它原因13 行為 前提性事件不存在 前提性事件無效 強化了不正確的行為 未解決不正確行為 未獎勵正當?shù)匦袨?行為分析流程無效 其它14 技能水平/能力 對所需的技能或能力的沒有進行評估 技能的實踐無效 無技能指導 技能不常發(fā)揮 其它工作因素15 培訓/知識傳遞 沒提供培訓 培訓無效 知識傳遞無效 無法回答培訓材料 其它16 管理層/主管/員工領導力 為行為未被強化 參與安全力度不夠 人員配置時對于安全的考慮不夠 安全的資源配置無效 人員的支持無效 安全流程的監(jiān)控/審查無效 沒有汲取的教訓 領導力與責任 員工參與不夠 風險分析容忍度不妥 其它17 承包商選用和監(jiān)督 無承包商資格預審流程 承包商資格預審流程欠妥 雇用了未經批準的承包商 承包商選用無效 無作業(yè)監(jiān)管流程 作業(yè)監(jiān)管無效 其它18 工程技術/設計 技術設計不正確 設計標準、規(guī)范或準則不正確 人機工程或人的因素設計不正確 施工監(jiān)管無效 作業(yè)準備的評估欠妥 首次操作的監(jiān)控欠妥 風險的技術分析不起作用 其它19 作業(yè)控制（CoW） 無作業(yè)方案或風險評估 風險評估未起作用 未獲得所需的許可證 規(guī)定的控制措施未允許采納 作業(yè)范圍變更 工地為保持安全秩序 其它20 采購/材料處理控制 訂貨不對 收貨錯誤 裝卸或運輸欠妥 物資儲存欠妥 物資標簽欠妥 其它21 工具和裝置/設備 提供的工具或裝置/設備錯誤 無正確的工具或裝置/設備可供 未檢查 調試/檢修/維護不正確 不合適的件拆除/更換無效 無預防性維護方案 未做裝置、工具或設備測試 其它22 標準/規(guī)定/規(guī)程（SPP） 缺乏任務的SPP SPP的制定開發(fā)無效 SPP的宣貫不力 SPP實施不力 SPP執(zhí)行不力 其它因素23 溝通 同伴間溝通不夠 主管人員同員工間的豎向溝通不夠 不同組織機構間的溝通不夠 作業(yè)組間的溝通不夠 班組間的溝通不夠 未收到溝通訊息 信息不正確 未理解信息含義 其它結束工作評估現(xiàn)有的防范措施 掌握每一項防范措施是否在事故發(fā)生前落實到位，或者認為落實到位。 作為您的分析項目的一部分，列出每一項防范措施，并說明為何行之無效。 提出整改措施。 在提出新建議前確定或加強現(xiàn)有的防范措施。提出您的意見 整改措施應該做到具體、針對您已經找出的原因。 整改措施必須涉及和提到所列出的每一項起因。檢驗您的思路 調查組必須討論并商定：其整改措施是否可行，它們應該足以防止此類事故復發(fā)。如果不是這樣，您必須強化這些整改措施。 事故的原因和整改措施之間必須保持對稱。比如，一項工程設計的原因必須有一項工程設計的整改方案，一項行為的結果必須有一項對應的行為整改方案。屬于行為方面的問題必須考慮到促其發(fā)生的組織機構和文化方面的問題。操作管理體系 CLC是一種工具，確保我們有一個調查事故、分析其根本原因的一貫的方法。事故調查是OMS的一個要素，BP為的是分享操作方法，以推進整個集團的持續(xù)改進。原因整改措施 事故跟蹤和經驗共享企業(yè)可開發(fā)行動項跟蹤系統(tǒng)（即Actions Traction System，簡稱ATS），對各種行動項的執(zhí)行情況進行有效跟蹤，每個員工可對事故報告，未遂事故進行分享,. 行動項跟蹤系統(tǒng)ATS新建查詢報表q 現(xiàn)場檢查行動項q 我的行動項q 報表控制臺q 體系審核行動項q 所有行動項q 風險管理行動項q 現(xiàn)場檢查行動項q 法律法規(guī)行動項q 體系審核行動項q 管理會議行動項q 風險管理行動項q 通用行動項q 法律法規(guī)行動項q 未遂事件/安全隱患q 通用行動項q 事故報告q 管理會議行動項q 事件事故行動項q 未遂事件/安全隱患q 事故報告 符合性審核 意義意義在于風險是否被有效控制，以往提出的整改措施是否已經落實。 工藝符合性審核頻率審核的頻率基于風險的程度、以往審核的結果、企業(yè)的規(guī)定、政府法規(guī)的規(guī)定。企業(yè)工藝安全管理符合性審核的構成部分與最低頻次，可依以上原則作出具體要求。 審核的工具 意義使用合適的審核工具，可以彌補審核人員能力上的差異、標準統(tǒng)一、防止疏漏、更客觀的反映客觀事實，為下一步的改進奠定基礎。 作業(yè)控制（COW）審核。被審核方：承包商：**公司企業(yè)：A裝置 B裝置迎審人員：承包商：安全經理： A裝置值班長： B裝置工程師： 審核員：審核日期：作業(yè)控制審核要素事 實 記 錄？ 裝置/公司是否對一些主要活動、所實施的作業(yè)類型等開展了正式的風險評估，例如作業(yè)危險分析（JHAs）、作業(yè)安全分析（JSAs）？舉辦了多少次風險評估以及為哪些主要活動或作業(yè)類型進行了風險評估？這些評估都是在最近什么時候做的？ 裝置內什么人負責組織這些正式的風險評估并對此承擔責任？誰參與了這些評估活動？他們在這些特定領域內有何背景以及受過何種培訓？ 生產人員是否參加了評估活動？，是否對已經確定的管理級別層次體系授予了一個清晰、合適的作業(yè)批準權限? ？上述工作安排針對風險而言是否有其不合理性？批準人是否具有相關背景和培訓基礎？ 作業(yè)許可證審核工具。 項目審核。項目管理有其一套完整的系統(tǒng)，審核按照項目管理要求，按照進度在不同階段執(zhí)行相應的審核。YEAR 1 第1年YEAR 2第2年YEAR 3第3年概念性假設工藝安全評審工藝篩選研究工藝包審核平面布置圖評審后果模型固有安全評審消防規(guī)范火災保護評審設計質量評審Hamp。M平衡生產模型假設分析HAZOPS開車前安全評審工藝安全概念評審規(guī)范偏差評審情境規(guī)劃LOPA設施選址回訪 項目審核 。2008年19月HSSE法規(guī)清單序號法律名稱編號發(fā)布日期實施日期 適用條款執(zhí)行情況責任人差 距1危險廢物出口核準管理辦法 國家環(huán)境保護總局令 第47號 2008125200831產生、收集、貯存、處置、利用危險廢物的單位，……目前無危險廢物出口***無差距 審核的方式與人員審核分內審和外審，外部審核人員可以是有資質的外部評價機構，也可以是來自股東方的審核專家；內部審核人員主要是HSSE人員與來自生產部各專業(yè)的專家。 審核報告與分析可形成專項審核和現(xiàn)場符合性報告分析。 審核完成后跟蹤行動項的跟蹤與驗證使用了ATS系統(tǒng)，系統(tǒng)將自動發(fā)出郵件，提醒行動人按時完成任務。 糾正措施的跟蹤與驗證。審核追蹤表檢查類型：檢查場所：檢查時間：參加檢查人員：序號檢查項目檢查內容檢查標準檢查結果原因分析整改措施負責人計劃完成時間實際完成時間驗證人備注12