廣州發(fā)展電力集團(tuán)有限公司不安全事-資料下載頁(yè)
2025-06-17 13:53本頁(yè)面
【正文】 .手操器畫(huà)面.二次確認(rèn)畫(huà)面（整改后）附件 1：附件 2：案例十三： 控制邏輯不完善，規(guī)定不明險(xiǎn)傷人一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2013年3月15日21:53:12，某廠新投產(chǎn)的6蒸壓釜在恒壓過(guò)程中（），釜門(mén)關(guān)閉到位檢測(cè)裝置異常，發(fā)出開(kāi)、關(guān)釜門(mén)的錯(cuò)誤信號(hào)并出現(xiàn)多次閃動(dòng)，DCS判斷為釜門(mén)開(kāi)后又關(guān)，發(fā)出自動(dòng)切換為外部氣源頂釜體與釜門(mén)閉合處的密封圈指令（下稱頂釜圈）；同時(shí)控制室收到釜門(mén)打開(kāi)信號(hào)顯示6蒸壓釜“禁止進(jìn)汽”，當(dāng)班操作工李發(fā)現(xiàn)異常后，于21:53:57到6蒸壓釜前檢查釜門(mén)情況，隨后離開(kāi)，21:54:21起6蒸壓釜釜體與釜門(mén)閉合處的密封圈因切換氣源引發(fā)頂釜圈壓力消失，失去密封，釜門(mén)處大量蒸汽泄漏，險(xiǎn)些造成人員嚴(yán)重燙傷。二、原因分析：6蒸壓釜的釜門(mén)關(guān)閉到位檢測(cè)裝置工作不正常，在恒壓過(guò)程釜門(mén)實(shí)際為關(guān)閉狀態(tài)下，發(fā)出釜門(mén)打開(kāi)信號(hào)，隨后又發(fā)出釜門(mén)關(guān)閉到位信號(hào)，導(dǎo)致DCS錯(cuò)誤發(fā)出切換氣源指令是本次不安全事件發(fā)生的直接原因。 （管理）原因：a) DCS控制邏輯有缺陷，僅根據(jù)釜門(mén)由開(kāi)到關(guān)作為進(jìn)汽起始階段（釜內(nèi)無(wú)壓力）切換到外部氣源頂釜圈的判斷條件，沒(méi)有考慮釜內(nèi)壓力狀態(tài)；b) 企業(yè)對(duì)操作人員現(xiàn)場(chǎng)檢查未發(fā)布明確的要求。此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的主要因素，直接原因?yàn)榇我蛩?。三、總結(jié)此次事件暴露出該廠DCS系統(tǒng)邏輯設(shè)計(jì)不合理、消缺不及時(shí)和現(xiàn)場(chǎng)巡檢安全要求不明確等問(wèn)題，提醒我們?cè)陧?xiàng)目設(shè)計(jì)階段應(yīng)組織專業(yè)力量認(rèn)真評(píng)審和優(yōu)化控制、保護(hù)系統(tǒng)；投產(chǎn)初期應(yīng)針對(duì)基建遺留問(wèn)題有計(jì)劃地安排消除和改造；按照安規(guī)要求，各廠應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)巡檢注意事項(xiàng)中應(yīng)明確：避免靠近和長(zhǎng)時(shí)間停留在可能受到燙傷的地方和如因工作需要必須長(zhǎng)時(shí)間停留時(shí)應(yīng)做好安全措施的要求。四、附件監(jiān)控錄像視頻。案例十四： 制造質(zhì)量存隱患，檢修漏項(xiàng)斷葉片一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2013年4月18日2:32，某發(fā)電廠2增壓風(fēng)機(jī)振動(dòng)突然增大，電流增加，增壓風(fēng)機(jī)跳閘，2鍋爐MFT動(dòng)作，發(fā)電機(jī)解列。機(jī)組跳閘后檢查發(fā)現(xiàn)MFT首出原因?yàn)?爐脫硫FGD主保護(hù)動(dòng)作，原因?yàn)?增壓風(fēng)機(jī)過(guò)流保護(hù)動(dòng)作。拆開(kāi)增壓風(fēng)機(jī)人孔門(mén)檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)葉片有多處斷裂。二、原因分析：增壓風(fēng)機(jī)三個(gè)動(dòng)葉片斷裂，從表面斷口檢查葉片與輪轂焊接處沒(méi)有打坡口，工藝粗糙，質(zhì)量不良，疲勞斷裂是事件發(fā)生的直接原因。 （管理）原因：a) 沈陽(yáng)鼓風(fēng)機(jī)廠生產(chǎn)的軸流風(fēng)機(jī)，曾有過(guò)多起葉片斷裂的案例，在設(shè)備選型時(shí)信息了解不到位。b)2012年4月增壓風(fēng)機(jī)進(jìn)行了變頻改造，針對(duì)變頻運(yùn)行對(duì)葉片（原設(shè)計(jì)為工頻）壽命的影響進(jìn)行技術(shù)論證不全面；c）檢修工作安排存在漏項(xiàng)，由于系統(tǒng)為“兩爐一塔”，1機(jī)組開(kāi)機(jī)后煙氣反竄導(dǎo)致原計(jì)劃的著色檢查無(wú)法進(jìn)行。此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的主要因素，直接原因?yàn)榇我蛩?。三、總結(jié)本次事件暴露如下問(wèn)題：該發(fā)電廠在基建設(shè)備選型時(shí)調(diào)研不夠、信息掌握不夠充分，造成選型不合理；技術(shù)改造方案考慮因素不周全也是造成葉片斷裂的原因之一；檢修工作未根據(jù)系統(tǒng)的實(shí)際情況組織安排，導(dǎo)致重要的檢查工作漏項(xiàng)，失去了早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、避免事故的機(jī)會(huì)，這些問(wèn)題我們應(yīng)引以為戒。四、附件 （風(fēng)機(jī)照片）案例十五： 燃料溝通機(jī)制不暢，來(lái)煤過(guò)濕頻繁堵磨一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2013年3月以來(lái)，某發(fā)電廠兩臺(tái)鍋爐的磨煤機(jī)因來(lái)煤過(guò)濕開(kāi)始出現(xiàn)頻繁堵煤， 4月累計(jì)37臺(tái)次，5月累計(jì)61臺(tái)次，6月1日至8日累計(jì)48臺(tái)次，最多時(shí)一個(gè)值累計(jì)九臺(tái)磨煤機(jī)先后堵煤，多次出現(xiàn)一臺(tái)爐三臺(tái)磨煤機(jī)同時(shí)堵煤的情況，此種情況持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)多月，直至6月8日2機(jī)組因堵磨鍋爐MFT動(dòng)作。當(dāng)日9:39開(kāi)始2機(jī)組因短時(shí)間內(nèi)D、C、B、A磨相繼堵煤，燃燒強(qiáng)度急劇減弱，10:21汽包水位急劇下降至低三值，造成鍋爐MFT動(dòng)作，機(jī)組跳閘。二、原因分析：原煤濕度大，造成2爐短時(shí)間內(nèi)多臺(tái)磨煤機(jī)進(jìn)口相繼堵煤停運(yùn)，超出現(xiàn)場(chǎng)人員處理能力，燃燒強(qiáng)度急劇減弱，汽包水位下降至低三值， MFT保護(hù)動(dòng)作。 （管理）原因：a) 燃料供應(yīng)單位長(zhǎng)時(shí)間未能及時(shí)組織足夠的干煤供應(yīng)，供需雙方溝通效果不明顯，導(dǎo)致發(fā)電廠出現(xiàn)頻繁堵煤。b)發(fā)電廠的干煤棚只能儲(chǔ)煤3～4萬(wàn)噸，儲(chǔ)備量及周轉(zhuǎn)率都難以保證共用煤場(chǎng)的兩家發(fā)電廠的正常燃料需求。此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的主要因素，直接原因?yàn)榇我蛩亍Ｈ?、總結(jié)燃料供應(yīng)涉及煤場(chǎng)調(diào)度、駁船運(yùn)輸、燃料商供應(yīng)等多個(gè)環(huán)節(jié)，因此，燃料供應(yīng)單位應(yīng)通過(guò)以下措施加強(qiáng)來(lái)煤的源頭控制：采購(gòu)熱值較高，灰分較低，顆粒較大，濾水性好的煤種；盡量采用直通方式過(guò)駁，減少電煤露天存放時(shí)間；協(xié)調(diào)外港管理方對(duì)電煤專堆采取防雨水措施；盡可能從集團(tuán)內(nèi)倉(cāng)儲(chǔ)的防水措施管理比較到位碼頭裝船。電廠方面應(yīng)：加強(qiáng)對(duì)駁船的管理，嚴(yán)查加水行為；增加現(xiàn)有煤場(chǎng)防雨覆蓋面；加強(qiáng)堵煤應(yīng)急處理準(zhǔn)備。同時(shí)供需雙方必須建立一個(gè)暢順、有效的溝通協(xié)商機(jī)制。32 / 3
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