【正文】 查者左手放在被檢查者左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位，并稍用力向前方壓迫脾臟。右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使示指和中指指尖連線平行于肋緣。讓被檢查者做深大的腹式呼吸，檢查者的手隨被檢查者呼吸進(jìn)行觸診（見肝臟觸診）。脾臟腫大，在吸氣時可觸到脾臟下緣提示脾大。如果估計(jì)被檢查者脾臟腫大明顯，開始檢查部位應(yīng)當(dāng)下移。如果平臥位觸不到，可讓被檢查者右側(cè)臥位進(jìn)行觸診（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。檢查方法同上。注意：脾臟位置較淺，手法要輕，用力過大可能把脾臟推入腹腔深部，或影響脾臟隨呼吸下降，導(dǎo)致漏檢。觸到脾臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、摩擦感等。 脾大的測量：1）第一測量：又稱甲乙線。左鎖骨中線上，肋緣至脾臟下緣之間的距離。2）第二測量：又稱甲丙線。左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的距離。3）第三測量：又稱丁戊線。脾臟右緣距前正中線之間的距離。脾臟向右越過前正中線，測量為正值，反之為負(fù)值。正常人脾臟不能觸及。脾明顯腫大時記錄第3測量。輕度腫大（肋下＜2cm）見于肝炎、傷寒、急性瘧疾、粟粒結(jié)核、敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；中度腫大（不過臍）：見于肝硬化、瘧疾后遺癥、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。重度腫大（過臍或腹中線）：見于慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、慢性瘧疾、黑熱病等。（3）膽囊觸診：可采用單手滑動觸診法。正常人不能觸及。（4）腎臟觸診：一般不進(jìn)行。正常腹腔可能觸到的臟器：腹直肌肌腹及腱劃、第1～4腰椎、骶骨岬、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、右腎下極、肝下緣、腹主動脈、充盈的膀胱、妊娠子宮等。觸及包塊時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度、搏動、與腹壁的關(guān)系。腹壁腫物與腹腔內(nèi)腫物之鑒別：囑被檢查者仰臥抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明在腹壁上，反之不明顯或消失，說明腫塊在腹腔內(nèi)。被檢查者平臥，醫(yī)生以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，貼于腹壁的手掌隨叩擊有被液體波動沖擊的感覺，見于大量腹水，腹水量常在3000～4000ml以上。為防止震動波沿腹壁傳導(dǎo)出現(xiàn)假陽性，可囑患者（或第三人）用手掌尺側(cè)緣輕壓在臍部。檢查時被檢查者仰臥，醫(yī)生以耳湊近上、腹部，同時以沖擊觸診法震動上腹部，可聽到氣、液撞擊的聲音，為振水音。也可用聽診器進(jìn)行聽診。正常人見于餐后或飲多量液體時。如果清晨空腹或者餐后6～8小時仍有此音提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。（三）腹部叩診 腹部叩診以鼓音為主。鼓音區(qū)縮小見于肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水；鼓音區(qū)擴(kuò)大見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔。 自上至下沿右鎖骨中線叩診，叩診呈濁音的肋間為肝上界。肝下界：自下至上沿右鎖骨中線及正中線叩診至出現(xiàn)濁音或肋下緣。正常上界為肝肺相對濁音界，下界不如觸診準(zhǔn)確。肝濁音界擴(kuò)大的意義同觸診。肝界明顯縮小或消失見于胃腸穿孔（膈下積氣）、人工氣腹、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。同時檢查肝區(qū)叩痛，叩痛陽性提示炎癥或者肝臟急劇增大。 正常脾臟位于左腋中線9～11肋間范圍內(nèi)，長度4～7㎝，前界不超過腋前線，脾濁音界擴(kuò)大的意義同觸診。脾界縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。 檢查時先讓被檢查者仰臥，由臍部開始向左側(cè)叩診，直到出現(xiàn)濁音，叩診板指不動，囑被檢查者右側(cè)臥，再次叩診變?yōu)楣囊艏礊橐苿有詽嵋絷栃浴楸苊飧骨粌?nèi)臟器或包塊移動造成移動性濁音的假象，可在右側(cè)臥位的情況下，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位，叩診板指不動，再次叩診該部位轉(zhuǎn)為鼓音，向右側(cè)繼續(xù)叩診均呈鼓音，則確定為移動性濁音陽性。臨床意義為腹腔存在游離液體，且液體量超過1000ml。（肋脊角）叩擊痛 檢查時被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)生用左手掌平放在其脊肋角處，右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。正常無叩擊痛。叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎。 用來判斷膀胱的膨脹程度，在恥骨聯(lián)合上方由上而下進(jìn)行叩診。膀胱空虛時該部位叩診呈鼓音，膀胱充盈時該區(qū)叩診呈圓形濁音區(qū)。（四）腹部聽診 一般在臍周進(jìn)行聽診，正常為每分鐘4～5次。（1）活躍：每分鐘10次以上，音調(diào)不特別高亢，見于急性胃腸炎，服用瀉劑或胃腸道大出血；（2）亢進(jìn)：次數(shù)多，腸鳴音響亮，高亢甚至呈金屬調(diào)，見于機(jī)械性腸梗阻；（3）減弱：明顯減少，數(shù)分鐘一次，聲音較弱，見于老年性便秘、腹膜炎、低血鉀；（4）消失：持續(xù)3～5分鐘未聽到，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。 聽診部位為臍周（主動脈）和臍部兩側(cè)上方（腎動脈）。（1）動脈血管雜音：臍周的收縮期雜音見于腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄；臍部兩側(cè)上方的收縮期雜音見于相應(yīng)部位的腎動脈狹窄。（2）靜脈血管雜音：位于臍周的連續(xù)嗡鳴音，見于門脈高壓。 肛門指診檢查時患者采取肘膝位或側(cè)臥位，檢查者戴手套，涂以潤滑劑。輕柔地插入肛門、直腸內(nèi)。先后檢查括約肌的緊張度、肛管及直腸內(nèi)壁。了解黏膜是否光滑，有無腫塊及搏動感。直腸觸痛多見于感染，堅(jiān)硬而凹凸不平的包塊多為直腸癌，柔軟而光滑的包塊多為息肉。指套帶有黏液、膿液或血液時應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。脊柱、四肢檢查 （一）脊柱檢查生理彎曲是否存在，有無異常彎曲、有無壓痛和叩擊痛、運(yùn)動功能有無受限。 正常人直立時，脊柱從側(cè)面觀察有四個生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎明顯向后凸。檢查時，被檢查者取站立位或坐位，充分暴露軀體，從側(cè)位和后位觀察脊柱的4個生理彎曲是否存在；是否有脊柱側(cè)彎、前凸或后凸畸形。常見病因有佝僂病、脊柱結(jié)核、損傷、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形等。 囑被檢查者做前屈、后伸和側(cè)彎運(yùn)動，觀察脊柱活動是否受限，是否存在椎骨疼痛。正常人脊柱運(yùn)動范圍因年齡、運(yùn)動訓(xùn)練及脊柱結(jié)構(gòu)等因素的不同而存在較大的個體差異?；顒邮芟薅嘁娪诩∪鈸p傷、韌帶勞損、增生性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤、椎間盤脫出、脊柱損傷等。 囑被檢查者取坐位，軀體略向前傾，以右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突和椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。棘突壓痛陽性可見于脊柱結(jié)核、椎間盤脫出、脊柱外傷或骨折，椎旁肌肉壓痛常見腰背肌纖維炎或勞損。用叩診錘逐個叩擊各椎體棘突以檢查胸椎與腰椎有無叩擊痛。疼痛部位以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)志計(jì)數(shù)病變椎體位置。叩擊痛陽性見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出等。（二）四肢、關(guān)節(jié)檢查（1）杵狀指：手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大。可見于：①呼吸系統(tǒng)疾病：支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸等；②心血管疾?。喊l(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等；③營養(yǎng)障礙性疾病：吸收不良綜合征、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。（2）反甲：又稱匙狀甲。常見于缺鐵性貧血、高原疾病。（3）水腫：全身水腫見皮膚部分。單側(cè)肢體水腫見于：①靜脈血回流受阻：靜脈回流受阻多見于深靜脈血栓形成（伴隨表面淺靜脈充盈或曲張、皮溫升高和壓痛等，部分患者可觸及血栓）、肢體癱瘓或神經(jīng)營養(yǎng)不良；②淋巴液回流受阻常見于絲蟲病或其他原因所致淋巴管阻塞，指壓無凹陷，稱淋巴性水腫或象皮腫。（4）下肢靜脈曲張：多見于小腿，下肢淺靜脈回流受阻所致。靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲，久立位者更明顯。常見于從事站立性工作者或阻塞性靜脈炎患者。（5）關(guān)節(jié)形態(tài)異常1）指關(guān)節(jié)：梭形關(guān)節(jié)（見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)不同，常累及近端指間關(guān)節(jié)）、爪形手（見于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)）。2）膝關(guān)節(jié)：兩側(cè)不對稱紅、腫、熱、痛或影響活動見于關(guān)節(jié)炎；受輕傷后關(guān)節(jié)肌肉或皮下出血見于血友?。魂P(guān)節(jié)腔積液時可有浮臏征。3）其他：痛風(fēng)為尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘。最常累及拇趾及跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、腕、膝、肘等關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。（1）癱瘓：隨意運(yùn)動功能的喪失。分為：1）偏癱：一側(cè)肢體隨意運(yùn)動喪失，并伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱。見于腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤等。2）單癱：單一肢體隨意運(yùn)動喪失。見于脊髓灰質(zhì)炎。3）截癱：多為雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動喪失，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果。見于脊髓外傷、脊髓炎、脊髓結(jié)核。4）交叉癱：為一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體的中樞性偏癱。（2）不隨意運(yùn)動1）震顫：兩組拮抗肌交替收縮引起的一種肢體擺動運(yùn)動。分為靜止性震顫（見于震顫麻痹）和意向性震顫（越接近目標(biāo)震顫越明顯，多見于老年動脈硬化患者）。2）手足搐搦：發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手”，下肢表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆呈屈曲狀。發(fā)生機(jī)制為血中游離鈣水平降低，見于低鈣血癥和堿中毒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （一）神經(jīng)反射 刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)。包括角膜反射、腹壁反射和提睪反射等。腹壁反射：仰臥位，使腹壁完全松弛，用較鈍器械由外向內(nèi)分別輕劃左右腹壁肋緣下（T78）、臍水平（T910）和腹股溝上（T1112）的皮膚。觀察相應(yīng)部位腹肌收縮和臍的移位。 刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)。包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。深反射減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等；腦或脊髓的急性損傷；骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良。（1）跟腱反射（S12）：被檢查者仰臥，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，檢查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩擊跟腱。觀察腓腸肌收縮引起的足背屈。（2）肱二頭肌反射（C56）：被檢查者屈肘，前臂稍內(nèi)旋。檢查者左手托起被檢查者肘部，以左手拇指置于肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指。觀察肱二頭肌收縮引起前臂屈曲動作。（3）膝反射（L24）：膝關(guān)節(jié)自然彎曲，用叩診錘叩擊髕骨和脛骨粗隆之間的股四頭肌腱附著點(diǎn)。觀察股四頭肌收縮引起膝關(guān)節(jié)背伸。 也稱錐體束征，見于上運(yùn)動神經(jīng)無損傷。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，也可呈陽性。最常用的檢查是Babinski征。檢查時用較鈍物沿足底外側(cè)緣由后向前劃至小趾跟部轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)趾。如趾背伸而其余四趾向背部扇形張開為陽性。陽性見于上運(yùn)動神經(jīng)無損傷，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等。常常伴有上運(yùn)動神經(jīng)元損傷的其他表現(xiàn)，如肌力減弱、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)（硬癱）等，不同于下運(yùn)動神經(jīng)元損傷（如脊髓灰質(zhì)炎）的肌力減弱、肌張力降低、腱反射消失（軟癱）的表現(xiàn)。（二）腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)。陽性見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等情況。包括以下三個檢查： 被檢查者去枕仰臥，檢查者先左右轉(zhuǎn)動其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢查者枕部，右手置于胸前作屈頸動作，感覺頸部有無抵抗感。陽性表現(xiàn)為被動屈頸時抵抗力增強(qiáng)。2. Kernig征 被檢查者仰臥，雙下肢伸直。檢查者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。3. Brudzinski征 基本檢查動作同頸強(qiáng)直檢查，被檢查者仰臥，下肢自然伸直，然后做屈頸動作，陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。21