【正文】 位辦公地址 (適用于修理許可)申請(qǐng)單位制造地址 (適用于制造許可)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系人 聯(lián)系電話傳 真 郵政編碼受理日期 受理編號(hào)受理機(jī)構(gòu)鑒定評(píng)審日期 整改確認(rèn)日期鑒定評(píng)審依據(jù)1.《特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修質(zhì)量保證體系基本要求》2.《特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修許可鑒定評(píng)審細(xì)則》3.《機(jī)電類(lèi)特種設(shè)備制造、安裝、改造、修理許可規(guī)則》鑒定評(píng)審意見(jiàn)鑒定評(píng)審項(xiàng)目 鑒定評(píng)審意見(jiàn) 鑒定評(píng)審項(xiàng)目 鑒定評(píng)審意見(jiàn)許可資源條件 質(zhì)量保證體系建立 與實(shí)施鑒定評(píng)審結(jié)論意見(jiàn)經(jīng)鑒定評(píng)審(整改后)， (申請(qǐng)單位名稱) 符合《 機(jī)電類(lèi)特種設(shè)備制造、安裝、改造、修理許可規(guī)則》的要求。鑒定評(píng)審確認(rèn)的具體范圍見(jiàn)“許可種類(lèi)、類(lèi)別和級(jí)別明細(xì)表” 。編 制： 日期： 審 核： 日期：批 準(zhǔn)： 日期： 鑒定評(píng)審機(jī)構(gòu)編號(hào)：(鑒定評(píng)審機(jī)構(gòu)專用章)年 月 日注 Ga1：鑒定評(píng)審機(jī)構(gòu)專用章下的日期(年 月 日)，作為正式文件蓋章后不可缺少的內(nèi)容，可為批準(zhǔn)日期，或者本報(bào)告生效日期(本注不印制)。共 頁(yè) 第 頁(yè)TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 18 附：許可種類(lèi)、類(lèi)別和級(jí)別明細(xì)表申請(qǐng)單位項(xiàng)目 種類(lèi) 設(shè)備類(lèi)別 許可級(jí)別 許可參數(shù) 備注申請(qǐng)單位約請(qǐng)項(xiàng)目鑒定評(píng)審確認(rèn)項(xiàng)目注冊(cè)地址： 辦公地址：(適用于修理許可)鑒定評(píng)審確認(rèn)申請(qǐng)單位地址制造地址：(適用于制造許可)備 注 申請(qǐng)單位代表： 日期： (單位公章)鑒定評(píng)審組長(zhǎng)： 日期： 共 頁(yè) 第 頁(yè)特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 19 附件 1 特種設(shè)備許可鑒定評(píng)審工作報(bào)告姓名 所在評(píng)審機(jī)構(gòu)或 工作單位職稱/評(píng)審組中職務(wù)評(píng)審員注冊(cè)號(hào) 簽字 鑒定評(píng)審項(xiàng)目共 頁(yè) 第 頁(yè)TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 20 申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位聯(lián)系人 聯(lián)系電話郵政編碼 傳 真申請(qǐng)單位法人代表鑒定評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱項(xiàng)目 種類(lèi) 設(shè)備類(lèi)別 許可級(jí)別 許可參數(shù) 備注鑒定評(píng)審確認(rèn)項(xiàng)目場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車(chē)輛注冊(cè)地址： 辦公地址：(適用于修理許可)確認(rèn)單位地址制造地址： (適用于制造許可) 申請(qǐng)單位代表： 日期： (單位公章)鑒定評(píng)審組長(zhǎng)： 日期：共 頁(yè) 第 頁(yè)特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 21 3．許可資源條件評(píng)審報(bào)告技術(shù)人員人員情況技術(shù)工人工作場(chǎng)所生產(chǎn)設(shè)備生產(chǎn)設(shè)備和工藝裝備 工藝裝備檢測(cè)器具技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)圖 紙 和工藝文件資源條件評(píng)審結(jié)論意 見(jiàn)共 頁(yè) 第 頁(yè)TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 22 4．質(zhì)量保證體系評(píng)審報(bào)告質(zhì)量保證體系建立情況質(zhì)量保證體系運(yùn)行情況質(zhì)量保證體系評(píng)審結(jié)論意見(jiàn)共 頁(yè) 第 頁(yè)特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 23 5．特種設(shè)備鑒定評(píng)審工作備忘錄由 派出的評(píng)審組于 年 月 日至 年 月 日對(duì) 進(jìn)行了 許可條件的現(xiàn)場(chǎng)鑒定評(píng)審，現(xiàn)就此次評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，做出下述記錄或建議：鑒定評(píng)審組已就上述問(wèn)題和建議與申請(qǐng)單位交換了意見(jiàn)，并得到確認(rèn)。鑒定評(píng)審組長(zhǎng)(簽字) 日期 年 月 日申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人(簽字) 日期 年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 24 附件 2 整改情況確認(rèn)報(bào)告整改情況確認(rèn)過(guò)程說(shuō)明申請(qǐng)單位對(duì)鑒定評(píng)審中存在的有缺陷項(xiàng)已進(jìn)行了整改，評(píng)審人員對(duì)提交的整改報(bào)告和相關(guān)見(jiàn)證材料進(jìn)行審查、確認(rèn)。整改情況確認(rèn)及單項(xiàng)結(jié)論序號(hào) 項(xiàng)目 整 改 情 況 單項(xiàng)結(jié)論 整改情況確認(rèn)結(jié)論整改后 申請(qǐng)、受理并經(jīng)確認(rèn)的項(xiàng)目符合 許可條件的要求。 評(píng)審組長(zhǎng)： 年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 25 附件 3 其他情況說(shuō)明TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 26 共 頁(yè) 第 頁(yè)特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 27 附錄 Gb場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車(chē)輛制造許可資源確認(rèn)表表 Gb1 生產(chǎn)場(chǎng)地、廠房、辦公場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)面積確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱注冊(cè)地址辦公場(chǎng)所面積(m 2) 倉(cāng)庫(kù)面積(m 2)項(xiàng)目名稱 確認(rèn)結(jié)果 備 注制造地址名稱設(shè)備類(lèi)別許可級(jí)別場(chǎng)地面積 畝組裝車(chē)間 每個(gè)車(chē)間面積(m2)12制造地址1 組裝車(chē)間數(shù)和面積合計(jì)制造地址名稱設(shè)備類(lèi)別許可級(jí)別場(chǎng)地面積組裝車(chē)間 每個(gè)車(chē)間面積(m2)12制造地址2 組裝車(chē)間數(shù)和面積合計(jì)以此類(lèi)推申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日注：如有多個(gè)制造地址應(yīng)一一填寫(xiě)清楚。共 頁(yè) 第 頁(yè)特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG QX00X2022TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 28 表 Gb2 生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱制造地址設(shè)備類(lèi)別 申請(qǐng)?jiān)S可級(jí)別序號(hào) 設(shè)備或工裝名稱 規(guī)格型號(hào) 數(shù)量 設(shè)備或工裝編號(hào) 主要參數(shù) 確認(rèn)結(jié)果備注申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日注：涉及多個(gè)制造地址的，每個(gè)制造地址均應(yīng)填寫(xiě)本表。共 頁(yè) 第 頁(yè)特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 29 表 Gb3 檢測(cè)儀器、試驗(yàn)裝置確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱制造地址設(shè)備類(lèi)別 申請(qǐng)?jiān)S可級(jí)別序號(hào)檢測(cè)儀器、試驗(yàn)裝置名稱規(guī)格型號(hào) 數(shù)量 編號(hào) 檢定有效期 確認(rèn)結(jié)果 備注申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日注：涉及多個(gè)制造地址的，每個(gè)制造地址均應(yīng)填寫(xiě)本表。共 頁(yè) 第 頁(yè)TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 30 表 Gb4 人員確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱設(shè)備類(lèi)別 申請(qǐng)?jiān)S可證級(jí)別質(zhì)量保證工程師姓 名 職 稱 勞動(dòng)合同期限 學(xué) 歷 工作經(jīng)歷質(zhì)量控制系統(tǒng)責(zé)任人員(對(duì)于多制造地址，按制造地址分別注明)控制系統(tǒng) 責(zé)任人員 姓 名 職 稱 證書(shū)編號(hào) 勞動(dòng)合同 期限 學(xué) 歷 工作經(jīng)歷設(shè)計(jì)工藝材料(含零部件)焊接機(jī)械加工金屬結(jié)構(gòu)制作電控系統(tǒng)制作無(wú)損檢測(cè)產(chǎn)品檢驗(yàn)安裝調(diào)試其他人員技術(shù)人員總數(shù)： 名，其中：機(jī)械專業(yè)技術(shù)人員 名，電氣專業(yè)技術(shù)人員 名；高級(jí)工程師 名；工程師 名檢驗(yàn)人員總數(shù)： 名，其中：持Ⅱ級(jí)無(wú)損檢測(cè)資格證 名作業(yè)人員總數(shù)： 名，其中：結(jié)構(gòu)焊接人員 名，電工 名備注申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日注：涉及多個(gè)制造地址的，每個(gè)制造地址均應(yīng)填寫(xiě)本表。特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 31 共 頁(yè) 第 頁(yè)表 Gb5 相關(guān)法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱設(shè)備類(lèi)別序號(hào) 法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)代號(hào) 法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)名稱 備 注申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 32 共 頁(yè) 第 頁(yè)表 Gb6 技術(shù)文件—圖紙確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱設(shè)備類(lèi)別 申請(qǐng)?jiān)S可證級(jí)別序號(hào) 產(chǎn)品名稱 文件編號(hào)及名稱 批準(zhǔn)日期 自行、非自行設(shè)計(jì)申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 33 共 頁(yè) 第 頁(yè)表 Gb7 技術(shù)文件—工藝確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱設(shè)備類(lèi)別 申請(qǐng)?jiān)S可證級(jí)別序號(hào) 產(chǎn)品名稱 文件編號(hào)及名稱 批準(zhǔn)日期 備 注申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 34 共 頁(yè) 第 頁(yè)表 Gb8 技術(shù)文件—檢驗(yàn)規(guī)程確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱設(shè)備類(lèi)別 申請(qǐng)?jiān)S可證級(jí)別序號(hào) 產(chǎn)品名稱 文件編號(hào)及名稱 批準(zhǔn)日期 備 注 申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 35 共 頁(yè) 第 頁(yè)附錄 Gc場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車(chē)輛修理許可資源確認(rèn)表表 Gc1 辦公場(chǎng)所、生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱注冊(cè)地址辦公地址辦公場(chǎng)所面積 m2 倉(cāng)庫(kù)面積 m2設(shè)備類(lèi)別 許可級(jí)別序號(hào) 設(shè)備或工裝名稱 規(guī)格型號(hào) 數(shù)量 設(shè)備或工裝編號(hào) 主要參數(shù) 確認(rèn)結(jié)果備注TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 36 申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字) 年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)表 Gc2 檢測(cè)儀器確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱設(shè)備類(lèi)別序號(hào) 檢測(cè)儀器名 稱 規(guī)格型號(hào) 數(shù)量 編號(hào) 檢定有效期 確認(rèn)結(jié)果 備注特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 37 申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)表 Gc3 人員確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱設(shè)備類(lèi)別質(zhì)量保證工程師姓 名 職 稱 勞動(dòng)合同期限 學(xué) 歷 工作經(jīng)歷質(zhì)量控制系統(tǒng)責(zé)任人員控制系統(tǒng) 責(zé)任人員 姓 名 職 稱 證書(shū)編號(hào) 勞動(dòng)合同 期限 學(xué) 歷 工作經(jīng)歷工藝材料(含零部件)產(chǎn)品檢驗(yàn)安裝調(diào)試其他人員技術(shù)人員總數(shù)： 名，其中：機(jī)械專業(yè)技術(shù)人員 名，電氣專業(yè)技術(shù)人員 名；高級(jí)工程師 名；工程師 名檢驗(yàn)人員總數(shù)： 名， TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 38 作業(yè)人員總數(shù)： 名，其中：維修人員 名，電工 名備注申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)表 Gc4 相關(guān)法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位設(shè)備類(lèi)別序號(hào) 法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)代號(hào) 法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)名稱 備 注特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 39 申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)表 Gc5 技術(shù)文件—工藝確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱設(shè)備類(lèi)別序號(hào) 產(chǎn)品名稱 文件編號(hào)及名稱 批準(zhǔn)日期 備 注TSG XXXXX2022 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 40 申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)表 Gc5 技術(shù)文件—檢驗(yàn)規(guī)程確認(rèn)表評(píng)審機(jī)構(gòu)名稱： 報(bào)告編號(hào)：申請(qǐng)單位名稱設(shè)備類(lèi)別 申請(qǐng)?jiān)S可證級(jí)別序號(hào) 產(chǎn)品名稱 文件編號(hào)及名稱 批準(zhǔn)日期 備 注 特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 TSG XXXXX 2022 41 申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)年 月 日評(píng)審人員：(簽字)年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)附錄 Gd特種設(shè)備制造許可證匯總表機(jī)構(gòu)名稱(蓋章) ： 日期