【正文】 ?間：一般應(yīng)持續(xù)至?體溫正常后5?～7日；臨床癥狀、體征消失后3?天停藥。支原體肺炎至?少用藥2～3周。葡萄球菌肺炎?總療程≥6周。對(duì)癥治療：氧療：鼻前庭導(dǎo)管給?氧：。氧濃度不超過(guò)?40% 面罩給氧：氧流量為24L/min。氧濃度為50?%60%糖皮質(zhì)激素適?應(yīng)證：①全身中毒癥狀?明顯； ②嚴(yán)重喘憋或呼?吸衰竭； ③合并感染性休?克； ④伴有腦水腫、中毒性腦病等?。肺炎合并心衰?：首選抗感染，利尿，在無(wú)效的情況?下才用強(qiáng)心。四、不同病原體所?致肺炎的臨床?特點(diǎn)?毒肺炎：也叫毛細(xì)支氣?管炎，以1歲以?xún)?nèi)的?嬰兒多見(jiàn)，典型三聯(lián)征：喘憋嚴(yán)重+三凹征+哮喘，X線(xiàn)兩肺可見(jiàn)?小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影。：由腺病毒7兩型引起。主要病理改變?為支氣管和肺?泡間質(zhì)炎癥，多見(jiàn)于624個(gè)月的嬰?兒。典型臨床表現(xiàn)?：咳嗽劇烈或頻?咳、喘憋嚴(yán)重、肺實(shí)變體征、感染癥狀重、白細(xì)胞正常。?菌肺炎：病情變化快，易形成肺膿腫?、膿胸、膿氣胸、肺大皰。X線(xiàn)特征是易?變性。?炎：典型特征是：刺激性咳嗽，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)?性。第12節(jié)：心血管系統(tǒng)疾?病 一、小兒心血管系?統(tǒng)生理特點(diǎn)（一）胎兒新生兒血液循?環(huán)轉(zhuǎn)換?循環(huán)特點(diǎn)（1）胎兒時(shí)期的營(yíng)?養(yǎng)和氣體是通?過(guò)臍血管和胎?盤(pán)與母體之間?以彌散方式進(jìn)?行交換。（2）胎兒時(shí)期只有?體循環(huán)無(wú)肺循?環(huán)。胎兒肺處于壓?縮狀態(tài)。（3）胎兒體內(nèi)絕大?部分是混合血?，只有肝臟純動(dòng)脈血供應(yīng)?。（4）動(dòng)靜脈導(dǎo)管、卵圓孔是胎兒?血液循環(huán)的特?殊通道。（5）胎兒時(shí)期肝臟?的含氧量最高?，心、腦、上肢次之，下半身最低。（6）胎兒時(shí)期右心?室承擔(dān)的負(fù)荷?較左心室大。?環(huán)的改變（1）卵圓孔關(guān)閉時(shí)?間：肺循環(huán)建立后?即功能上關(guān)閉?，至出生后57個(gè)月解剖上?關(guān)閉。（2）動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉?時(shí)間：足月兒出生后?1015小時(shí)功能?性關(guān)閉，312個(gè)月內(nèi)解?剖上關(guān)閉。（二）小兒心臟、血管、心率、血壓的特點(diǎn)?比成人粗，動(dòng)靜脈之比新?生兒為1:1 ，成人為1：2?。3.●血壓計(jì)算公式?：收縮壓=（年齡2）+80mmHg?，舒張壓=收縮壓的2/3【可以結(jié)合體重?公式記憶：2歲～12歲體重（kg）＝年齡2+8】二、先天性心臟病?概述一、分類(lèi)1.●左向右分流型?（潛伏青紫型）：由于體循環(huán)壓?力高于肺循環(huán)?，故平時(shí)血液從?左向右分流而?不出現(xiàn)青紫（動(dòng)脈血混入靜?脈血）。當(dāng)肺動(dòng)脈或右?心室壓力增高?并超過(guò)左心壓?力時(shí)，血液可自右向?左分流而出現(xiàn)?暫時(shí)性青紫，如出現(xiàn)梗阻性?肺動(dòng)脈高壓時(shí)?則出現(xiàn)永久性?青紫（艾森曼綜合征?）。左向右分流型?常見(jiàn)于：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉?。2.●右向左分流型?（青紫型）：某些原因（如右心室流出?道狹窄）致使右心壓力?增高并超過(guò)左?心，使血流經(jīng)常從?右向左分流時(shí)?，或因大動(dòng)脈起?源異常，使大量靜脈血?流入體循環(huán)，均可出現(xiàn)持續(xù)?性青紫（靜脈血混入動(dòng)?脈血），如法洛四聯(lián)癥?、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等?。（無(wú)青紫型）：即心臟左、右兩側(cè)或動(dòng)、靜脈之間無(wú)異?常通路或分流?，如肺動(dòng)脈狹窄?和主動(dòng)脈縮窄?等。三、房間隔缺損（卵圓孔未閉合?）房間隔缺損分?為4種類(lèi)型：繼發(fā)孔型（最常見(jiàn)）、原發(fā)孔型、靜脈竇型和冠?狀靜脈竇型。（一）病理生理左心房壓力右心房壓力，左心房的血流?向右心房→左向右分流型?→右心房不但要?接接受上下腔?靜脈的血，還要接受從房?間隔缺損過(guò)來(lái)?的左心房的血?，所以右心房的?容量負(fù)荷很大?，因而導(dǎo)致右心?房增大，右心室是接收?的右心房的血?，右房血多了，右室的血也一?樣增多，所以導(dǎo)致右心?室也增大。右心室的血多?了，肺循環(huán)的血也?增多，肺門(mén)壓力大，導(dǎo)致肺門(mén)舞蹈?征。而左心房的一?部份血跑到右?心房了，那么左心室、主動(dòng)脈及體循?環(huán)的血量就減?少，導(dǎo)致主動(dòng)脈縮?窄（生長(zhǎng)發(fā)育慢、易感染）了。（二）臨床表現(xiàn)典型體征：出現(xiàn)不受呼吸?影響的第二心?音固定分裂房缺并發(fā)癥：支氣管肺炎、充血性心衰、肺水腫、感染性心內(nèi)膜?炎（三）治療小于3mm的?房間隔缺損多?在3個(gè)月內(nèi)自?然閉合，大于8mm的?房缺一般不會(huì)?自然閉合，一般宜在35歲時(shí)做手術(shù)?。四、室間隔缺損（潛在青紫）室間隔缺損（VSD）是最常見(jiàn)的先?天性心臟病。（一）病理生理由于左心室比?右心室壓力大?，左室的血通過(guò)?室缺進(jìn)入右室?，引起右室血增?多，右室增大（右室抗?fàn)?，但是抗輸），肺?dòng)脈血增多?，由于右室較肥?厚，左室進(jìn)入右室?血的阻力也相?應(yīng)比較大，所以左室也代?償性的增大。左室、主動(dòng)脈和體循?環(huán)血減少。艾森曼格綜合?征（潛在青紫）：就是由于房缺?、室缺長(zhǎng)期的肺?動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致肺動(dòng)脈中?層內(nèi)膜層增厚?，形成梗阻性肺?動(dòng)脈高壓，這個(gè)時(shí)候右室?的壓力超過(guò)左?室，這樣右室的血?就反而進(jìn)入了?左室，形成右向左分?流，形成青紫。注解：右室抗?fàn)?，但抗不過(guò)左室?，他養(yǎng)精蓄銳，終于有一天他?發(fā)動(dòng)政變，右室的血液向?左室反流，出現(xiàn)全身青紫?。小型室缺：室缺小于5m?m的患者，亦稱(chēng)為Rog?er病。（二）臨床表現(xiàn)典型體征：胸骨左緣第3?、4肋間可聞及?Ⅲ～Ⅳ級(jí)全收縮期雜?音。記憶歌訣：室缺的血流來(lái)?流去，感覺(jué)不三不四?。五、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉?（一）病理生理主動(dòng)脈與肺動(dòng)?脈的導(dǎo)管未閉?→左室的流出道?主動(dòng)脈壓力右室的流出道?肺動(dòng)脈壓力→左室的血流入?右室→左向右分流型?由于主動(dòng)脈壓?力大于肺動(dòng)脈?，所于主動(dòng)脈的?血通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)?管進(jìn)入肺動(dòng)脈?，這樣肺動(dòng)脈的?血就多了，通過(guò)肺循環(huán)進(jìn)?入左心房的血?就多了，導(dǎo)致左心房肥?厚增大。左心房的血多?了，進(jìn)入左心室的?血也多，這樣就導(dǎo)致左?心室也肥厚增?大。左心室的血多?了，進(jìn)入主動(dòng)脈的?血也多，導(dǎo)致主動(dòng)脈弓?增粗。由于主動(dòng)脈的?血長(zhǎng)期進(jìn)入肺?動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高?壓。使右心室向肺?動(dòng)脈射血的壓?力也增高，導(dǎo)致右心室肥?厚增大。由于體循環(huán)的?血跑到肺循環(huán)?，導(dǎo)致腔靜脈血?量減少，所以右心房不?大。由于長(zhǎng)期的肺?動(dòng)脈壓力大，肺動(dòng)脈中層內(nèi)?膜層增厚，形成梗阻性肺?動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓力?一但超過(guò)了主?動(dòng)脈，肺動(dòng)脈的血就?會(huì)反向進(jìn)入主?動(dòng)脈（右向左分流），形成青紫，但是由于動(dòng)脈?導(dǎo)管位于主動(dòng)?脈弓的降部，靜脈血大部分?進(jìn)入下肢循環(huán)?，小部位進(jìn)入左?上肢循環(huán)，形成差異性青?紫（下半身青紫、左上肢輕度青?紫，右上肢無(wú)青紫?）（二）臨床表現(xiàn)典型體征：胸骨左緣第2?肋間有粗糙響?亮的連續(xù)性機(jī)?器樣雜音（持續(xù)存在）可出現(xiàn)周?chē)?管征：其原因是體循?環(huán)血量減少導(dǎo)?致的脈壓差增?大。（四）治療：吲哚美辛治療?，以促使導(dǎo)管的?關(guān)閉。以上三種情況?（房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉?）它們的血流動(dòng)?力學(xué)都差不多?，都是左向右分?流，都是肺動(dòng)脈血?量增加，主動(dòng)脈和體循?環(huán)的血量減少?。共同的表現(xiàn)：為肺門(mén)舞蹈征?，生長(zhǎng)發(fā)育慢，易感染六、法洛四聯(lián)癥（先天青紫、右向左分流）是唯一的一個(gè)?右向左分流的?常見(jiàn)先心病。●記憶歌訣：飛俠（肺動(dòng)脈狹窄，最主要）失去（室缺）四大（右心室肥大）坐騎（主動(dòng)脈騎跨）一、病理生理由于肺動(dòng)脈狹?窄，右室壓力大，所以右室代償?性肥大，由于右室壓力?大，超過(guò)主動(dòng)脈時(shí)?，右室的血就會(huì)?進(jìn)入騎跨的主?動(dòng)脈，形成右向左分?流，從而出現(xiàn)先天?青紫。二、臨床表現(xiàn)：最早出現(xiàn)的臨?床表現(xiàn)。：因?yàn)橄露椎臅r(shí)?候體循環(huán)的壓?力就會(huì)暫時(shí)的?增高，以抵抗右室的?血進(jìn)入主動(dòng)脈?，使缺氧癥狀減?輕。：慢性缺氧都會(huì)?有的表現(xiàn)?作：肺動(dòng)脈就狹窄?所致，在這個(gè)基礎(chǔ)上?如果又出現(xiàn)了?痙攣，那就引出肺動(dòng)?脈梗阻了，加重腦缺氧。出現(xiàn)頭痛頭昏?、驚厥。?三、診斷由于肺循環(huán)缺?血，X線(xiàn)：肺動(dòng)脈段凹陷?，肺野清晰，右心室增大，心影呈“靴形”。確診：心導(dǎo)管檢查四、治療?作的治療 發(fā)作輕都可取?胸膝位，重者吸氧，給于普萘洛爾?靜注，以緩解缺氧。 輕癥患者可考?慮于5～9歲行一期根?治手術(shù)，稍重的患兒應(yīng)?盡早行根治術(shù)?（612個(gè)月）房缺右房右室增大?第二心音固定?分裂室缺左右心室增大?胸骨左緣第3?、4肋間可聞及?Ⅲ～Ⅳ級(jí)全收縮期雜?音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉?除了右心房以?外三腔擴(kuò)大胸骨左緣第2?肋間有粗糙響?亮的連續(xù)性機(jī)?器樣雜音法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈狹窄占?主要肺動(dòng)脈段凹陷?、心影呈“靴形”第13節(jié)：泌尿系統(tǒng)疾病?一、小兒泌尿系統(tǒng)?解剖生理特點(diǎn)?右腎位置稍低?于左腎，2歲以?xún)?nèi)小兒?腹部觸診時(shí)容?易捫及腎臟?！裥号拍蚣澳?液特點(diǎn)（與成人不同）：少尿無(wú)尿正常新生兒／(kgh)／(kgh)/每日50mll～3ml／(kgh)嬰兒200ml每日50ml400～500ml學(xué)齡前兒童300ml每日50ml600～800ml學(xué)齡兒童400ml每日50ml800～1400ml?尿細(xì)胞和管型?：正常尿液鏡檢?，紅細(xì)胞3個(gè)／HP，白細(xì)胞5個(gè)／HP。二、急性腎小球腎?炎一、病因 絕大多數(shù)的急?性腎小球腎炎?屬A組β溶血?性鏈球菌感染?引起的。急性鏈球菌感?染后腎炎的嚴(yán)?重病例常發(fā)生?在起病的12周內(nèi)。二、臨床表現(xiàn)：有鏈球菌的前?驅(qū)感染，以呼吸道及皮?膚感染為主，在前驅(qū)感染后?經(jīng)l～2周出現(xiàn)癥狀?。：一般僅累及眼?瞼及顏面部（四肢下垂部位?水腫多見(jiàn)于心?衰），呈非凹陷性。：所有的患兒都?有血尿，多為鏡下血尿?，只有1/3的病例有肉?眼血尿。 嚴(yán)重表現(xiàn)：?：是由于水鈉潴?留，血漿容量增加?而出現(xiàn)循環(huán)充?血（注意不是不是?循環(huán)衰竭和心?衰）。：患兒多表現(xiàn)為?劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、驚厥，首選硝普鈉。?全：出現(xiàn)尿素氮（15mmol?/L）、血肌酐增高（176mmo?l/L）、少尿無(wú)尿→引起急進(jìn)型腎?炎。透析三、實(shí)驗(yàn)室檢查血清補(bǔ)體C3?水平下降（8周內(nèi)自動(dòng)恢?復(fù)），伴或不伴AS?O升高。四、治療休息：水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失?：可下床輕微活?動(dòng)。 血沉正常：可上學(xué) 尿沉渣細(xì)胞絕?對(duì)計(jì)數(shù)（Addis計(jì)?數(shù)）正常：可恢復(fù)正常體?力活動(dòng)。飲食：低鹽、低蛋白飲食對(duì)癥治療：利尿用氫氯噻?嗪、速尿 降壓首選硝苯?地平。 不能用激素三、腎病綜合征●三高一低：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、明顯水腫（前兩個(gè)為必備?條件）。一、分類(lèi)方法分為兩型：?jiǎn)渭冃湍I病、腎炎型腎病。●只要出現(xiàn)以下?4項(xiàng)之一或多?項(xiàng)者就屬于腎?炎型腎?。孩?周內(nèi)分別3?次以上離心尿?檢查RBC≥10個(gè)／HPF，并證實(shí)為腎小?球源性血尿者?；②反復(fù)或持續(xù)高?血壓，學(xué)齡兒童≥l30／90mmHg?，學(xué)齡前兒童≥120／80mmHg?。并除外糖皮質(zhì)?激素等原因所?致 ；③腎功能不全，氮質(zhì)血癥；④持續(xù)低補(bǔ)體血?癥。二、臨床表現(xiàn)小兒腎病綜合?征最早出現(xiàn)、最突出的癥狀?是：水腫（顏面和四肢水?腫）。 三、并發(fā)癥1.●感染：最常見(jiàn)的并發(fā)?癥，常見(jiàn)有呼吸首?、泌尿道、皮膚感染。：●出現(xiàn)三低：低鈉、低鉀、低鈣血癥。低鉀的心電圖?可出現(xiàn)U波。3.●血栓形成：腎靜脈血栓（最突出的表現(xiàn)?是腰痛）。四、治療首選腎上腺皮?質(zhì)激素：潑尼松第14節(jié)：小兒造血系統(tǒng)?疾病一、小兒造血及血?象特點(diǎn)一、造血特點(diǎn)兩個(gè)階段：胚胎期造血和?生后造血 （1）中胚葉造血期?：胎兒胚胎36周：卵黃囊造血。（2）肝脾造血期：從胚胎6周6個(gè)月：肝脾造血（6周肝開(kāi)始、8周脾開(kāi)始）（3）骨髓造血期：胚胎第6周時(shí)?開(kāi)始出現(xiàn)骨髓?，但至胎兒6個(gè)?月時(shí)骨髓開(kāi)始?造血，出生2～5周后骨髓成?為惟一的造血?場(chǎng)所。（1）髓內(nèi)造血：嬰幼兒所有骨?髓為紅骨髓；5~7歲年長(zhǎng)兒和?成人紅骨髓僅?存于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、顱骨、鎖骨和肩胛骨?）（2）髓外造血：造血器官：肝、脾、淋巴結(jié)。遇到感染、貧血、失血等情況，就會(huì)出現(xiàn)髓外?造血。二、血象特點(diǎn)：發(fā)生在出生后?23個(gè)月。：初生時(shí)高，為（1520）109 /L，1周時(shí)為12?109 /L，嬰兒期為10?109 /L，8歲接近成人?水平。：有兩個(gè)交叉：生后46天和46歲，中性粒細(xì)胞和?淋巴細(xì)胞相等?。年齡高低出生時(shí)中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞出生后6天淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞46歲中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞 二、小兒貧血概述?一、貧血定義新生兒Hb145g／L，1～4個(gè)月時(shí)Hb? 90g/L（生理性貧血），4～6個(gè)月時(shí)100g／L，6個(gè)月～6歲者為110g／L，6～14歲為120g／L者為貧血。（1490、100、1120）●記憶歌訣：6，3個(gè)6（即6個(gè)月～6歲，6歲～14歲） 再寫(xiě)下：90、100、1120二、貧血分度：輕度：90g/L中度：60g/L重度：30g/L極重度30g/L三、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性?貧血最主要的病因?：鐵攝入量不足?（輔食添加不及?時(shí)導(dǎo)致）缺鐵性貧血屬?于：小細(xì)胞低色素?性貧血兩大特殊臨床?表現(xiàn)：異食辟、匙狀甲（反甲）治療：補(bǔ)鐵（硫酸亞鐵）。治療后首先升?高的是網(wǎng)織紅?細(xì)胞注：血紅蛋白恢復(fù)?正常后繼續(xù)治?療23個(gè)月（內(nèi)科是46個(gè)月）。 早產(chǎn)兒、低出生體重兒?宜自2個(gè)月左?右即給予鐵劑?預(yù)防。 四、營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)?胞性貧血最主要的病因?：缺乏維生素B?12和葉酸巨幼細(xì)胞性貧?血屬于：大細(xì)胞